Sobre la consulta no presencial i les seves diferents formes – 1

Acabàrem l’anterior entrada anunciant que volíem abordar un tema que genera dubtes en relació als seus possibles efectes secundaris: la incorporació de les noves vies de comunicació en la relació professional – pacient, la consulta no presencial.

Telèfon (fix i mòbil), correu electrònic, whatsapp… la forma de comunicar-nos ha canviat de manera radical, les generacions més joves no es comuniquen com les més “veteranes”, i això impregna tots els àmbits de la nostra vida incloent-hi l’àmbit laboral de “portes endins” (comunicació entre professionals). Però, què passa de portes enfora? Utilitzem totes aquestes “modernitats” per comunicar-nos amb els nostres pacients? És evident que, com tot, aquestes noves eines no estan exemptes d’efectes secundaris. Hem d’incorporar-les al nostre dia a dia?

Per mirar de copsar l’opinió dels propis professionals varem preparar un qüestionari específic. Malauradament el nombre de respostes ha estat ridículament baix. Només 16 persones han participat compartint la seva opinió, i per tant no podem dir que sigui representatius de res. Tot i això, oferim els resultats per deferència a les persones que han contestat i farem una interpretació basada en les seves opinions.

En opinió majoritària dels participants, la consulta no presencial pot servir per resoldre problemes administratius i també clínics (preguntes 1, 2 i 3). És cert que perdem una part de la comunicació que ens ofereix la presencial, però sempre podem, segons el nostre criteri professional, opta per derivar cap a una consulta presencial si considerem que el cas concret ho refereix.

Una de les pors habituals és que la utilització de la consulta no presencial es comporti com una activitat que se suma a la consulta presencial, no que la substitueix. Tot i això, si veiem les respostes de la pregunta 4 no sembla que aquest temor estigui generalitzat. No tenim molta informació a l’abast sobre això. A l’Àmbit d’Atenció Primària de BCN es va fer fa uns anys un estudi per comprovar si la consulta “electrònica” es comportava com substitutiva o com afegida, objectivant-se que el comportament era de tipus substitutiu. Els resultats varen ser presentats, però no han estat publicats.

Quan plantegem preguntes concretes sobre l’accessibilitat per correu electrònic la resposta majoritària és de que sí hem de ser accessibles (pregunta 5) perquè ho considerem una necessitat de professionals i/o pacients (pregunta 7), i amb un gran consens de que aquesta activitat hauria d’estar integrada dins de la història clínica electrònica (pregunta 6).

Al plantejar si això genera un greuge a les persones que no utilitzen habitualment internet sembla que globalment no tenim clara quina és la resposta (pregunta 8). Pot sorprendre aquest plantejament doncs cal entendre que s’afegeix un servei per a aquell que vulgui utilitzar-lo, però no es retira cap servei a ningú. És com si ens plantegéssim que no es podés fer cap mena de tràmit amb l’Administració Pública per internet, o que no es pogués demanar hora on line…

El tercer bloc de preguntes fa referència a l’utilització d’altres mitjans per a la consulta no presencial. És el cas del telèfon (fix i mòbil) i de whatsapp. No hi ha ningú que es manifesti en desacord amb que els professionals hem de ser accessibles telefònicament (pregunta 9), inclús hi ha una majoria d’acord amb que siguem accessibles pel nostre telèfon mòbil en situacions especials (pregunta 10). Aquestes respostes no semblen ajustar-se massa a la realitat doncs, tot i que no hi ha moltes dades publicades, la utilització del telèfon com a medi per resoldre situacions de la consulta no és encara quantitativament gaire important, i quan parlem del propi telèfon mòbil, oferir-lo en situacions de terminalitat es pot considerar gairebé anecdòtic. Això fa pensar que el conjunt de les persones que han contestat a l’enquesta potser estan a més de 2 desviacions estàndard de la majoria real.

De tota manera, quan parlem de whatsapp les respostes canvien de sentit (pregunta 11). Es podria pensar que això obeeix al fet que el whatsapp implica el propi telèfon mòbil i té, “per se”, un comportament més intrusiu, mentre que al parlar del telèfon, pensem en el telèfon del CAP, on l’accessibilitat no és directa sinó que hi ha un filtre previ administratiu. És per això que bona part dels que han contestat estan d’acord en oferir mòbil i/o whatsapp si hi ha un filtre previ, és a dir si no parlem d’un contacte directe amb el nostre telèfon personal (pregunta 12). És lògic pensar que he de ser accessible per diferents vies als meus pacients, però que per a les eines més intrusives ha d’existir un filtre previ i un horari limitat (a priori el mateix horari que el de presència en el CAP).

La enquesta acabava amb 4 afirmacions més referents a les característiques que haurien de tenir  aquests tipus de serveis que podríem considerar com no imprescindibles però que aporten un valor afegir, però això ho deixem per a la propera entrada en que aprofitarem per reflexionar una mica sobre altres possibles activitats que acompleixin aquestes característiques.

LA RESOLUCIÓ DE L’ATENCIÓ PRIMÀRIA – (i 4)

Acabem amb aquesta entrada el repàs que hem fet a diferents aspectes en relació a la resolució de l’AP. Abordem el tema dels metges de família amb interessos especials.

ELS METGES DE FAMÍLIA AMB INTERESSOS ESPECIALS

Per acabar aquesta temàtica, comentem un altre element que pot ser útil en l’increment de la resolució, és el que denominem metges de família amb interessos especials MFIE. Fa referència als professionals que per necessitat, per afinitat o per casualitat (que de tot hi ha) es subespecialitzen en un determinat camp: diabetis, cirurgia menor, hipertensió, crioteràpia, ecografia…

Com es pot veure hi ha aspectes més tècnics i altres més de coneixements d’una patologia determinada. L’argument a favor quan parlem dels aspectes tècnics és que la concentració d’una determinada activitat en un mateix professional augmenta el volum de l’activitat i per tant millora les habilitats. En aquest casos s’acostuma a que el professionals faci l’activitat no tan sols per als seus pacients sinó també pels dels seus companys.

Aquesta argumentació varia quan fem referència al aspectes de coneixements. Aquí no està previst que un professional atengui per aquest motiu a pacients d’altres companys, sinó que d’una banda serveix de referent/consultor i d’altra és interlocutor més qualificat en les relacions amb l’especialitzada, aportant-hi la visió específica de l’AP. Malgrat això, moltes vegades cauen en la “trampa” de perdre aquesta visió i convertir-se en simples propagadors de la visió especialitzada.

Un valor afegit de la subespecialització sembla que pot ser la millora de l’autoestima professional i de la motivació.

En l’enquesta també hi havia alguna pregunta al respecte del MFIE.

• “És bo que els metges de família que així ho vulguin es puguin “subespecialitzar” en àrees concretes del seu interès”

Es manifestaven d’acord el 64,6% dels que varen contestar, mentre que un 14,0% mostraven el seu desacord.

Però aquest desacord amb la subespecialització dels metges generalistes també l’han manifestada primaristes de gran prestigi com Barbara Starfield o Juan Gérvas, que han publicat articles específics posicionant-se en contra dels MFIE. Justifiquen aquest posicionament en el fet que no hi ha evidència del seu impacte en millorar la salut, disminuir la llista d’espera o millorar el prestigi, i d’altra banda el temps que dediquen aquest professionals a aquesta pràctica minvarà el temps dedicat als seus pacients.

Aquest últim punt, en un sistema funcionarial com el nostre on la jornada està delimitada, pot semblar molt evident tot i que es pot, encerta manera, resoldre si les habilitats especials no es detreuen de l’horari sinó que es practiquen a banda de l’horari habitual. No queda clar però si aquest plantejament seria el que preferirien els professionals atesa la resposta a la següent pregunta de l’enquesta.

• “Els metges de família amb àrees d’especial interès (crioteràpia, ecografia…) han de poder alliberar temps de la seva consulta per a aquesta especial dedicació”.

El grau d’acord és del 75,3% mentre que només hi ha un 8,8% de desacord. És cert que no es contemplava una pregunta oferint la possibilitat de fer-ho fora de l’horari habitual, i per tant cal entendre que la resposta s’ha fet pensant en el nostre context més habitual.

–  –  –  –  –  –  –  – –  –  –  –  –  –  –  – –  –  –  –  –  –  –  – – – –

En la propera entrada volem abordar un tema que genera dubtes en relació als seus possibles efectes secundaris: la incorporació de les noves vies de comunicació en la relació professional – pacient, la consulta no presencial.

Telèfon (fix i mòbil), correu electrònic, whatsapp… la forma de comunicar-nos ha canviat de manera radical, les generacions més joves no es comuniquen com les més “veteranes”, i això impregna tots els àmbits de la nostra vida incloent-hi l’àmbit laboral de portes endins. Però, què passa de portes enfora? És evident que totes aquestes “modernitats” no estan exemptes d’efectes secundaris. Hem d’incorporar-les al nostre dia a dia?

Hem preparat un qüestionari específic per conèixer l’opinió que en tenim al respecte. Participa-hi!

https://goo.gl/forms/2Row5FYV9NMcdTS82

En la propera entrada comentarem els resultats.

LA RESOLUCIÓ DE L’ATENCIÓ PRIMÀRIA – 3

LES “AMBULATORY CARE SENSIBLE CONDITIONS” (ACSC)

Denominen ACSC a aquells problemes de salut que si son objecte d’una adequada atenció a l’AP disminueixen de forma important el seu risc d’hospitalització.

Per les diferents característiques de l’atenció ambulatòria als diferents països, el llistat de problemes de salut que es consideren ACSC ha estat adaptat al nostre país.

Les hospitalitzacions per ACSC representen una dada que quantifica la utilització dels serveis hospitalaris per problemes de salut que podrien haver estat previnguts i controlats a l’AP. Per aquest motiu es proposa aquest indicador, adequadament ajustat, com un instrument per mesurar la capacitat resolutiva de l’AP.

La necessitat de conèixer un element tan important com és la capacitat resolutiva fa molt atractiva la possibilitat de disposar d’una informació senzilla i comparable com pot ser aquesta. Però això no està exempt de riscos. Hi ha molts elements que determinen una variabilitat important que dificulta de forma evident la interpretació de les dades quan es fan comparacions. Així per exemple, el nombre de llits per 1000 habitants està relacionat directament amb més ingressos per descompensacions cardíaques o respiratòries, la proximitat a l’hospital mostra unes taxes més altes d’ingressos…, fins i tot, i a títol de ”curiositat”, un estudi molt recent mostra que la probabilitat de reingrés en pacients grans amb problemes crònics com alguns dels que s’inclouen en els ACSC, és més alta si el metge que va atendre en l’anterior ingrés era un home, i més baixa si era una metgessa.

Amb tot això volem dir que la comparació de resultats en aquest indicador és molt complexa i d’interpretació no fàcil. Per això cal ésser molt prudents en l’ús de l’indicador d’hospitalitzacions ACSC (també s’anomena hospitalitzacions evitables), que pot ser de gran utilitat com a font d’informació per professionals i equips, doncs els ajuda a situar-se i poden valorar les tendències, però potser no resulta fi quan es publica com llistat d’equips entenent que ens estant indicant la capacitat resolutiva.

 

I COM PODEM AUGMENTAR LA RESOLUCIÓ?

De ben segur que el primer pas per aconseguir una major resolució amb els mateixos recursos ha de passar necessàriament  per desplaçar les coses menys complexes que fa cada professional al professional immediatament menys “complex”, el temps alliberat permetrà assolir coses més complexes, més ajustades a les capacitats reals dels professionals que ara estan infrautilitzades.

Hi ha moltes coses que ara estem fent els sanitaris que haurien de ser responsabilitat dels pacients  (p.e. mirar-se la pressió), hi ha moltes coses que estem fent els metges de família que haurien de fer les infermeres (p.e. bona part de la patologia aguda de baixa complexitat i molts dels crònics que es descompensen), hi ha moltes coses que esta fent l’especialista i les hauria de fer el metge de capçalera (p.e. isquèmics, insuficients cardíacs, prostàtics… captures en les consultes externes dels hospitals). Aquests canvis impliquen capacitat resolutiva, impliquen eficiència i impliquen prevenció quaternària. Es recomanable fer un cop d’ull a l’article de Bodenheimer “Tranforming Practice”.

Però els professionals, estem per aquesta labor? Doncs algunes de les preguntes que fèiem en l’enquesta inicial anaven en aquest sentit. Veiem quines respostes vàrem tenir.

• “Cada vegada tenim més feina que no vol assumir l’hospital”

Front a aquesta afirmació un 63,2% de les respostes estaven d’acord mentre que un 15,8% expressaven el seu desacord. Sembla que hauríem de estar satisfets, des d’un punt de vista professional, d’anar assumint tasques que abans semblaven més pròpies de l’àmbit hospitalari, però la percepció que tenim en la pràctica d’aquestes circumstàncies és més aviat negativa.

• “Les infermeres s’han d’implicar en la patologia aguda de baixa complexitat”

En aquest cas el grau d’acord arribava al 67,7% i el de desacord era del 14,0%, però hi havia diferències clares si comparàvem metges versus infermeres, mentre que en els metges l’acord era del 71%, en les infermeres baixava al 51% , però sorprèn especialment el nombre d’indecisos que era del 16% en els metges i del 32% en les infermeres. Una de cada 3 infermeres no es decideix a posicionar-se en aquest aspecte.

• “Els pacients amb insuficiència cardíaca o cardiopatia isquèmica estable poden ser controlats, bàsicament, per la infermera”

En aquestes patologies, en les quals tenim menys experiència, el grau d’acord era del 55,6% (sense diferències significatives entre metges i infermeres) i el de desacord era del 22,8%.

Veient aquestes dades, i l’evolució, via replantejament i redistribució de tasques, que hauríem de seguir per introduir canvis de valor al sistema, sembla que encara cal treballar força uns quants aspectes conceptuals que haurien d’actuar com a motivadors d’aquests canvis.

LA RESOLUCIÓ DE L’ATENCIÓ PRIMÀRIA – 2

QUÈ VOL DIR RESOLDRE?

Moltes vegades hem sentit dir que l’AP resol el 95% de les consultes i en deriva un 5%, entenent que tot allò que no derivem vol dir que ho resolem nosaltres. Això és un error. Un diabètic tipus 2 en general no el derivarem, però si el tenim amb una glicada de 10 o sense una retinografia feta en els darrers anys no podem dir que el tenim resolt.

Resoldre és aplicar al pacient allò que cal fer-li i allí on cal fer-li. Si entenem les coses d’aquesta manera, estarem d’acord en que quan jo derivo un angor inestable a urgències de l’hospital o activo un codi ictus en un pacient amb una hemiplegia sobtada estic resolent adequadament el cas, mentre que si tinc un isquèmic sense beta-blocant, o he indicat un antibiòtic en un quadre catarral, no estic oferint una resolució adequada. Així doncs, l’AP primària hauria de resoldre (en situació ideal) el 100% d’allò que li arriba, en uns casos derivant i en altres sense derivar.

Està clar doncs que si volem mesurar la resolució, no es tracta de parlar de percentatge de derivacions o derivacions per 1000 pacients atesos i any. Es necessita un sistema d’informació adequat que ens pugui proporcionar aquesta informació. L’EQA i l’EQPF, que tenim a l’abast els professionals de l’ICS, son una aproximació raonable a aquesta mesura.

De fet, quan a l’enquesta proposàvem l’afirmació:

• Un sistema d’informació amb dades individualitzades és útil per als clínics per millorar la seva pràctica

El 79,1% dels que varen respondre hi estaven d’acord, mentre que només un 2,5% mostraven el seu desacord.

Val la pena insistir en aquest punt en el fet de que una de les crítiques que de vegades fem a aquest sistema d’informació, no deriva de que no sigui útil per als clínics, sinó dels efectes secundaris del seu ús per a aspectes de gestió com poden ser les DPO. Cal separar una cosa de l’altre. Podríem discutir si aquestes dades s’han d’emprar o no per a valorar/comparar professionals. Ho demanàvem en l’enquesta amb la següent afirmació:

• Els indicadors de resultats individuals de l’activitat clínica no s’haurien d’emprar per comparar professionals

El percentatge d’acord era del 36,8%, el de desacord era del 36,1% i el de ni acord ni desacord era del 27,1%. Com es pot veure, l’opinió està molt repartida.

El sistema d’informació ens proporciona als clínics moltes dades pel coneixement del que estem fent i com ho estem fent. Com vulguem emprar aquesta informació és cosa de cadascú de nosaltres, però mols dels indicadors ens estan assenyalen casos concrets mal resolts, amb noms i cognoms. Està en les nostres mans resoldre’ls de forma adequada.

 

PARLANT DE DERIVACIONS

Però, parlem de derivacions, que també val la pena considerar alguns aspectes en relació a la resolució.

Dèiem en l’entrada anterior que hauríem de resoldre tot allò que pel volum que veiem hem de tenir els coneixements i les habilitats per poder fer el seu maneig. Per exemple, un pacient amb simptomatologia prostàtica, molt freqüent, ha de ser diagnosticat i seguit a AP excepte si te criteris quirúrgics, doncs en aquest cas caldrà fer una derivació. És possible que un professional detecti que els seus coneixements sobre aquest tema no estan prou actualitzats, doncs caldrà formació específica, però cal ser conscients que es tracta d’una patologia freqüent i que, per això, l’hem de resoldre a la nostra consulta.

És cert que si analitzem les derivacions que fem els EAP trobarem la hiperplàsia benigna de pròstata com una de les primeres causes de derivació a urologia, la lumbàlgia com una de les primeres causes de derivació a trauma, o altres patologies freqüents que a priori no haurien de ser derivades. No es pot fer una valoració d’això a l’engròs, cal veure que passa en cada cas concret, doncs hi haurà casos en que la derivació és totalment adequada. Però el cert és que, entre una cosa i altra, s’ha anat generant la idea que el problema del col·lapse de les consultes externes dels hospitals està en la baixa resolució de l’AP i l’excés de derivacions. I això, en general, no és, ni de bon tros així. En general, el problema rau en els pacients captius en mans dels especialistes, que els citen i els reciten de forma absurda, enlloc de retornar-los si no necessiten d’una actuació específica. Qualsevol visita tipus “el vull veure d’aquí un any” és clínicament injustificable: vingui d’aquí un any que mirarem el PSA, vingui d’aquí un any per veure com va la seva fibril·lació, vingui d’aquí un any a veure com estem de l’esteatosi de grau I… Consultes externes plenes de segones injustificades i injustificables que no deixen espai per fer primeres visites. Si algú no te clar que és així només cal que se li facilitin les dades. Son números fàcils i ho canten tot.

Per acabar amb el tema de les derivacions, un parell de coses a considerar:

• Caldria que el metge de família podés decidir entre fer una derivació (et passo aquest pacient per al seu seguiment atès que entenc que pertoca en aquest nivell) o una interconsulta (vull saber la teva opinió d’aquest pacient al respecte de..). D’aquesta manera, d’una banda l’MF estaria obligat a concretar que és el que li està demanant al company (i moltes d’aquestes es poden fer sense la presència del pacient, via e-mail, telèfon, teleconsulta…), i d’altra banda evitaria algunes “captures” innecessàries de pacients per part de l’especialista que moltes vegades es fan per inèrcia clínica.
• No tots els professionals tenen els mateixos coneixements sobre cada una de les parcel·les de la nostra pràctica. Per aquest motiu, a banda de que hi haurà casos que “mai” s’haurien de derivar, i d’altres que “sempre” s’haurien de derivar, hi ha tota una zona gris que dependrà de cada professional. Per això, quan de vegades es planteja la possibilitat d’incentivar les “no derivacions”, cal tenir en compte els efectes secundaris de risc pel pacient que pot implicar. Pot resultar perillós incentivar la no derivació

Ens queden encara uns aspectes sobre “Resolució de l’AP” que deixem per a una següent entrada.

LA RESOLUCIÓ DE L’ATENCIÓ PRIMÀRIA – 1

En l’enquesta que vàrem fer a l’inici d’aquest bloc hi havia un seguit de preguntes referents a la capacitat resolutiva de l’AP. Comentaren a continuació les respostes que vàrem obtenir i abordarem alguns aspectes de concepte sobre la capacitat resolutiva.

SOM PROU RESOLUTIUS?

Les 3 afirmacions que es feien en el qüestionari que parlaven de forma explícita sobre la capacitat resolutiva de l’AP eren les següents:

• La capacitat resolutiva actual de l’AP és bastant alta
• La AP te actualment un nivell de resolució inferior al que podria tenir
• La capacitat resolutiva de l’AP seria més gran si els cupos fossin més reduïts

Recordem que varen contestar a l’enquesta 168 persones.

En el cas de la primera qüestió, un 73,4% dels enquestats estaven d’acord en que la capacitat resolutiva actual de l’AP és bastant alta, mentre que només un 5,7% hi estaven en desacord. Però en relació amb l’afirmació de que el nivell de resolució de l’AP és inferior al que podria tenir el nivell d’acord era del 63,9%, front un 17,1% de desacords.

Així doncs globalment els enquestats consideren que estem a un nivell alt però que podríem estar a un nivell superior.

RESOLUCIÓ I GRANDÀRIA DEL CUPO

I que podem fer per millorar la capacitat resolutiva? Doncs en l’enquesta es preguntava en relació a si els cupos més reduïts permetrien augmentar el nivell de resolució.  El 65,8% dels que varen respondre hi estaven d’acord, i només el 13,3% en desacord, però si mirem aquestes mateixes dades separant els assistencials dels directius, el grau d’acord era del 70,5% versus el 30%, respectivament, mentre que el desacord era del 8,2% vs el 50% respectivament. Potser no ens sorprèn massa aquesta marcada divergència en les opinions, però, en realitat, que en sabem de cert?

Doncs no gaire cosa. Hem buscat al bloc del SISAP si havien publicat alguna informació en relació a resolució i grandària del cupo, però no hem trobat res. Seria una cosa a demanar-li al SISAP, si s’observa una relació inversa entre número de pacients assignats atesos i capacitat resolutiva. Però mentrestant… segurament en valors extrems (no m’atreveixo a definir quins serien aquests valors extrems) podria ser cert que la reducció del cupo pogués implicar un augment de la resolució, però en valors intermedis, que son els més habituals, pensem que el major pes en la capacitat resolutiva el tindrà el professional i l’equip, més que no pas la grandària del cupo.

De tota manera caldria aclarir un parell de conceptes que son necessaris per poder contestar amb objectivitat raonable si resolem molt o poc. En primer lloc, ens hauríem de posar d’acord en què és el que hauria de resoldre l’AP. I en segon lloc ens hauríem de posar d’acord en que vol dir resoldre.

QUÈ HAURIA DE RESOLDRE L’AP?

La primera qüestió, què hauria de resoldre l’AP?, crec que es por arribar a consensuar. Tots estarem d’acord en que l’atenció primària hauria de resoldre els problemes “habituals”, és a dir aquells que tenen suficient número d’ocurrències com perquè podem mantenir habilitats per al seu maneig, i que no requereixin d’una tecnologia que no estigui a l’abast.

Ja fa uns anys, Ortún i Gérvas proposaven que ens correspondria tot allà amb una incidència mínima de 1/1000 anual, o que generi 4 visites a l’any (això és suficient per mantenir habilitats). Això es proposava estimant cupos de 2000 pacients. De tota manera, cal entendre que això és una proposta d’experts, no basada en l’evidència, però si en el sentit comú i no cal que la plantegem com “blanc o negre”. Si els cupos son més petits podria representar un problema de que algunes patologies no arribin als mínims proposats, però entenem que això només seria rellevant en casos “extrems”.

Dèiem també que a part de la freqüència, hem de tenir en compte de que disposem de la tecnologia per poder fer el maneig. Però en aquest tema és curiosa l’absurda i injustificada variabilitat que hi ha en el territori quant a les proves que pot demanar el metge de família.

En relació a això es demanava en l’enquesta el nivell d’acord amb la següent afirmació:

• El metge de família ha de poder demanar qualsevol prova complementària

La resposta era molt clara, el 84,4% hi estaven d’acord, mentre que només el 4,5% mostraven el seu desacord. Però la realitat és ben diferent. Existeixen diferències territorials evidents. Aquestes diferències no assenyalen la diferència de capacitat entre els professionals dels diferents territoris, sinó que posen de manifest les diferències de competència en els gestors que prenen les decisions. Com més limitacions te el metge de família en poder sol·licitar proves complementàries, més evident és la incompetència dels gestors del territori que fan que això sigui així.

La segona qüestió, que vol dir resoldre?, pot ser més complexa. Sovint ens quedem en la idea que resolució és antònim de derivació. No resolem allò que derivem, resolem allò que no derivem… però això no és així. És un error conceptual… que abordarem en la següent entrada.

EL DIRECTOR DE L’EQUIP: ENTRE EL “PRIMUS INTER PARES” Y EL “ELLS – NOSALTRES” (i 2)

Doncs desprès de 3 setmanes, anem a veure com ha anat l’enquesta. Anirem presentant un a un els resultats en cada ítem, i fem al final uns comentaris amb la nostra valoració.

Han contestat 92 persones. En el següent gràfic podem veure el seu “pedigrí”.

Veiem que ¾ parts son professionals assistencials de base amb una relació metgessa/infermera gairebé de 4 a 1.

 En relació al nombre de professionals que hauria de tenir un EAP, les dades presentan una distribució normal situant-se el punt mig (més del 40% dels participants) en el 30-39, un 20% de respostes a cada costat, i en els extrems, només un 5% proposa 50 o més, mentre que els que proposen equips de menys de 20 persones son un 12%.

Sembla difícil aconseguir un grau d’acord tan alt en una qüestió, però gairebé el 90% dels participants estan en desacord amb la mesura de concentrar diferents EAP en un sol director.

Sembla el mateix gràfic però es resposta a una pregunta diferent. Quasi el 90% considera que la concentració d’EAPs en un sol director no afavoreix una major autonomia de gestió. De ben segur que els que es mostraven en desacord en l’anterior pregunta son el mateixos que ho fan en aquesta.

Un 86% estan en desacord amb que el director no ha de fer assistència. Només un 5% hi estan d’acord

De vegades s’ha argumentat que un dels problemes de que el director faci assistència és que llavors no manté una certa distància amb els professionals i això podria ser una dificultat afegida per poder fer la seva tasca. No hi ha cap pregunta que hagi aconseguit aquest nivell d’unitat en la resposta: més del 95% estan en desacord amb aquest argument. Només un 2% hi estan d’acord.

 I de fet és al contrari. La gran majoria considera que mantenir l’activitat assistencial és essencial a la figura del director de l’equip tal com la entenem, que és molt més de l’estil del “Primus inter pares” que dèiem en el títol del post.

Ja sabem que els temes que resulten polèmics acostumen a concitar una variabilitat d’opinions que sovint es polaritza en 2 sentits oposats. Però en aquest tema de la direcció dels EAP sembla que la cosa és gairebé tant uniforme com les decisions dels Constitucional envers Catalunya.

En l’enquesta que vàrem fer ara fa 1 any i mig (n=158), una de les afirmacions que es proposaven tenia el mateix enunciat que emprat en l’enquesta actual: “La tendència actual a concentrar diferents EAP en un sol director és positiva pel funcionament dels equips”. Un 70,3% de les persones que varen respondre estaven en desacord amb aquesta afirmació, mentre que només un 6,3% hi estava d’acord, gairebé una quarta part no es definia ni d’acord ni en desacord. En analitzar les respostes només dels participants que tenien tasques directives, eren un 60% els que estaven en desacord, mentre que un 20% i estaven d’acord.

En l’enquesta actual les xifres s’han disparat, sembla que han desaparegut els indecisos i la balança s’ha decantat absolutament cap al desacord.

Si seguim amb dades de fa un any i mig, el 78% estava d’acord amb l’afirmació el director ha de ser el líder de l’EAP, però quan afirmaven que “La tasca principal de l’equip directiu de l’EAP és resoldre els problemes del dia a dia” les respostes tenien una distribució molt oberta: 37,4% d’acord, 37,4% en desacord, 25,2% ni acord ni desacord.  Els directius semblaven tenir-ho més clar: només un 15% hi estaven d’acord, mentre que el 75% es mostraven en desacord.

Com veiem doncs al director? Tornem a l’enquesta de fa any i mig i davant l’afirmació “El director de l’equip és la representació de l’empresa a l’EAP” hi estaven d’acord el 51,3% i en desacord el 25,3% (curiosament, si mirem només les respostes dels directius hi havia un 55% que no estaven ni d’acord, ni en desacord; sembla per preocupar-se). I quan dèiem “El director de l’equip és el representant dels membres de l’equip davant l’empresa” hi estaven d’acord un 52,5%, i en desacord un 32,3%. Sembla doncs que, en certa manera, s’entén aquesta dualitat (que no esquizofrènia) de la figura del director.

Dèiem en l’anterior entrada, que per saber quin tipus de director necessitem ens cal saber on volem anar. I sembla que una de les coses que omplen la boca de tothom és l’autogestió. En l’enquesta anterior, també es preguntava al respecte. Davant l’afirmació “L’autogestió és una de les solucions al desencant” es manifestaven d’acord el 45,6%, i en desacord el 32,9% (en el cas dels directius: 75% d’acord i 15% en desacord).

Realment la línia a seguir ha d’anar cap a l’autogestió?

Un article de 2015 de la revista Atención Primaria mostrava les dades d’una enquesta feta als professionals d’AP de Mallorca. La majoria d’ells veien interessant incorporar-se a un equip amb autonomia de gestió, però sense haver de renunciar a cap de les avantatges de tenir la condició de treballador públic. Sembla una situació força contradictòria. Es pot compatibilitzar autogestió i places en propietat? Té sentit demanar poder triar els substituts quan el que ens caldria és poder triar els fixos?

Semblaria que per avançar en canvis d’aquest estil, o al menys per anar creant-hi cultura necessitaríem líders que tinguessin realment pes en els equips. Malauradament, davant l’afirmació “El lideratge actual dels directors d’EAP és molt dèbil”, hi estaven d’acord el 60,1% dels participants, mentre que només el 16,5% mostrava el seu desacord.

Tot molt complicat. Sembla que caldria anar cap a l’autonomia de gestió real, tot i que molts professionals no ho tenen clar (la por a perdre privilegis, la “funcionarització”,…). El model organitzatiu que podria facilitar això seria amb equips més petits del que habitualment anem trobant (sembla que vulguem anar en sentit invers), amb directors que juguin un paper assistencial clar, i que tinguin un lideratge real evident i a l’hora proper.

El director de l’equip hauria de ser el líder natural, perquè té més pes l’autoritat moral que la que donen els “galons”. Quan és així, la capacitat d’influir en el desenvolupament de l’equip pot ser notable. La seva feina fonamental com líder de l’equip no és resoldre els problemes “domèstics” del dia a dia, sinó tenir la visió de com vol que sigui l’equip, planificar el que cal fer per conduir l’equip en aquesta direcció, i engrescar a tots els membres a participar d’aquest objectiu comú. Per poder fer-ho és imprescindible, entre altres coses, saber comunicar-ho.

El líder de l’equip és un gestor de persones, i ha de ser fàcilment accessible per a tots els membres de l’equip. Quan el director de l’equip està tan ocupat que no podem accedir-hi fàcilment, de segur que està caminant per la senda equivocada.

EL DIRECTOR DE L’EQUIP: ENTRE EL “PRIMUS INTER PARES” Y EL “ELLS – NOSALTRES”

Traient la pols fa uns dies a la biblioteca de casa, em vaig trobar a les mans la primera edició, de 1986 (ja fa 30 anys), del “Manual de Atención Primaria” potser més conegut com el “Martín Zurro”. Mentre passava el drap amb poca atenció, anava rumiant sobre aquesta “modernitat”, que s’ha accentuat amb la crisi, d’ ajuntar 2 o més EAPs en mans d’un únic director.

Atesa aquesta coincidència astral, vaig buscar el capítol del llibre titulat “El Equipo de Atención Primaria” y vaig anar a veure que deia del Coordinador de l’equip: “Todo conjunto de persones que asumen un trabajo conjunto y unos objetivos comunes ha de tener un responsable. El EAP no está excluído de esta premisa. Este responsable o coordinador ha de ser uno de los miembros del equipo y nunca una persona externa al mismo. Estará integrado cotidianamente en el trabajo del equipo ya que, en caso contrario, difícilment podrà asumir los objetivos marcados”. De fet, aquest contingut era similar al que s’assenyalava en el “Real Decreto 137/84 de Estructuras Básicas de Salud”, decret que va oficialitzar els centres i equips d’Atenció Primària, un parell d’anys abans que es publiqués la Ley General de Sanidad que va ser el gran canvi d’un model sanitari de Seguretat Social a un Servei Nacional de Salut.

Desprès d’aquest “regreso al pasado”, sembla que sona bastant diferent la visió d’aquell coordinador (que va passar a ser director uns quants anys desprès) a la situació actual quan des de les “estructures gestores” (poso estructures per despersonalitzar, però el cert és que al final el que hi ha al darrere són persones amb nom i cognom) ens diuen que cal posar sota la direcció d’un únic director 2 o més EAPs. I això es fa amb arguments del tipus “Projecte Tal”, “Model Qual” (que gairebé mai acabes d’entendre que vol dir), o només pel fet de pensar que si el director és massa proper a l’equip i està massa “barrejat”, perd part de la seva autoritat. Com si l’autoritat primordial fos l’autoritat de línia, la que t’atorga un càrrec,  per comptes de l’autoritat professional o moral que t’atorguen els teus iguals. És ben conegut que aquesta darrera té molt més valor que l’altra.

D’alguna manera, com dèiem al títol, el director membre de l’equip, que fa assistència, seria una mena de “primus inter pares”, el primer entre els iguals, amb els avantatges i inconvenients que això implica (com tot en aquesta vida), mentre que el director “macro”, no assistencial i que veu les coses des de fora de la vinyeta, seria la representació en el equip del “ells-nosaltres”, “dolents-bons”, marcant aquesta dualitat que ve determinada per si fas tasca assistencial. El fet de fer o no fer assistència determina  en quin dels 2 bàndols està ubicat cadascú. Evidentment, també en aquest cas hi ha avantatges i inconvenients.

Per saber quina de les dues opcions resulta més convenient caldrà saber on volem anar. Només així podem decidir quin mitjà de transport necessitem.

Així doncs, si a més de mirar enrere per veure el passat, i viure el dia a dia patint el present, fem un pas més enllà i deixem anar una mica la imaginació per endevinar el futur ens hauríem de fixar en els Plans d’Innovació de l’AP, o Plans de Millora de l’AP, o Plans Estratègics de l’AP (sempre en tenim algun d’aquest en marxa). I en qualsevol d’ells trobarem allò de la importància que té per a l’AP l’Autonomia de Gestió dels EAP. I jo em pregunto: això de l’autonomia de gestió va de la ma de que uns quants equips tinguin director únic? O potser el que passa és que va totalment en sentit contrari?

Llavors et quedes amb la impressió que “el passat” estava més a prop del “futur” que no pas el “present”. I els canvis que ens proposen, ara per ara, no ens porten cap a aquest futur. Buff, quin embolic!

Però potser tot això és una “empanada” meva. Per assessorar-me vaig a veure que deien els 158 professionals d’AP que varen participar a l’enquesta d’ara fa 1 any i mig. O potser millor. Per què no contesteu ara a les quatre preguntes que teniu en el següent enllaç. Si hi ha un bon nombre de participants potser podrem fer arribar els resultats a les “estructures de gestió” que sempre han deixat palès el seu interès incontestable en la participació dels professionals en les decisions. Així podran conèixer el que en pensem realment d’això.

Per cert, aquest altra “esperit”, el de la participació dels professionals, segueix vagant per passadissos i despatxos sense saber molt bé que ha de fer. Potser serà tema per comentar un altre dia, però de moment us animo a participar en aquesta petita i ràpida enquesta. En breu us retornarem els resultats.

PARTICIPA EN L’ENQUESTA

ALGUNS ASPECTES DE LA RELACIÓ ATENCIÓ PRIMÀRIA vs ATENCIÓ SECUNDÀRIA

Desprès d’una “petita” aturada per motius logístics, reprenem l’activitat de “Més enllà de la clínica” analitzant algunes dades més de l’enquesta que vàrem fer a l’inici. En concret, anem a valorar els aspectes que fan referència a la complexa relació entre l’Atenció Primària (AP) i l’Atenció Secundària (AS).

Val a dir que sobre aquesta temàtica hi ha molts tòpics, de contingut bidireccional: “la AP no és resolutiva”, “el gran problema de la prescripció és la ‘prescripció induïda’ ”, “jo no soc el secretari de l’especialista”… Què hi ha de cert en tot això?

Quan passem del col·lectiu a la persona, passem del tòpic a la realitat. Tots coneixem a especialistes impresentables i especialistes encantadors. Per cert, també coneixem professionals d’AP de les dues categories. I és que, com deia Carlo Cipolla al seu assaig “Les lleis fonamentals de l’estupidesa humana”, “La probabilitat de que una determinada persona sigui estúpida és independent de qualsevol altra característica de la mateixa persona”. Així doncs, la prevalença de l’estupidesa ha de ser igual a l’AP que a l’AS.

Posant per endavant aquesta premissa, anem a veure que és el que pensem, segons les respostes de les 158 persones que varen participar a l’enquesta, sobre alguns aspectes d’aquesta situació.

 

EL COMPLEX, INFERIORITAT O SUPERIORITAT?

No son pocs els metges de família (MF) que diuen que ells no son qui per a discutir una prescripció feta per l’especialista.

Potser això passa, perquè no es viu la relació com d’igual a igual. Però, per què? És que els especialistes hospitalaris tenen un cert complex de superioritat, o potser els MF tenen complex d’inferioritat?. Doncs dels professionals que han contestat a l’enquesta, ni ha un 84% que està d’acord (i només un 4% en desacord) que els especialistes hospitalaris tenen complex de superioritat, mentre que mira’t a l’inrevés són “només” un 48% els que estan d’acord en que els MF tenen complex d’inferioritat, però en aquest cas el desacord és del 33%. Si separem les dades entre assistencials (n=122) i directius d’EAP (n=20) que han contestat l’enquesta, no s’observen diferències significatives en aquestes opinions.

És estimulant, pensem, aquesta visió pròpia de que la meitat dels MF tenen aquest complex, però caldria corregir la de que el problema (el complex) el tenen els altres. Centrar el problema en la nostra teulada ens capacita per poder actuar sobre ell.

Segurament el fet de que pensem (un 56% està d’acord en l’afirmació) que el pacient te en major consideració l’opinió de l’especialista que la del metge de capçalera, és un dels elements que hi influeixen en la gènesi del complex, i a l’hora també, la visió del rol que estem jugant actualment en el sistema, doncs un 45% de les respostes es mostren d’acord amb l’afirmació que “una de les causes més importants del burnout és el poc prestigi de la primària entre els especialistes hospitalaris” tot i que el desacord arriba al 30%.

Si volem fer una mena de resum de tot plegat diríem que des de l’AP es te, de forma general, la visió de que els especialistes hospitalaris es veuen un graó per damunt dels MF, i que nosaltres i també els nostre pacients tenim i tenen en major consideració allò que diu l’especialista. Amb una elevada prevalença d’aquesta manera de veure, i viure, la situació difícilment podrem actuar per capgirar-la.

És cert que l’especialista te l’avantatge del “pedigrí” i de l’enlluernament tecnològic, i amb això hem de comptar, forma part de les regles del joc. Però no és menys cert, que nosaltres disposem d’una eina clau, de gran potència, la longitudinalitat i també la proximitat, i ambdues han de ser un mecanisme potent de generar confiança, doncs aquest és l’element clau per canviar les coses. Això és el que passa, per exemple, quan ve un pacient a la consulta i ens diu: “l’especialista m’ha donat això, però abans de fer res vull saber que li sembla a vostè”. Tenim la confiança d’aquest pacient i llavors tenim la paella pel mànec.

Però la confiança no apareix per simple generació espontània. Cal treballar-la. No és fàcil aconseguir-la i es pot perdre fàcilment. Un pacient confiarà en nosaltres quan tingui una bona percepció de la nostre competència clínica i del tracte que li dispensem. Han de coincidir ambdues coses per aconseguir la confiança, com ens explica Paling en un molt recomanable article.

El tracte és, doncs, un dels elements claus. No va en contra nostra, al contrari, compartir amb el pacient les habituals incerteses de la nostra pràctica, fer-lo participar en decisions clíniques (prèvia informació adequada de pros i contres de les possibles opcions), inclús expressar-li els nostres dubtes sobre una determinada indicació de l’especialista (prova diagnòstica o tractament). Aquesta pot ser una bona manera d’abordar un dels fantasmes clàssics dels professionals d’AP, el de la prescripció induïda.

 

LA PRESCRIPCIÓ INDUÏDA

La conceptualització més prevalent de la prescripció induïda (PI) és una conseqüència lògica i directa, del complex d’inferioritat esmentat: jo no discuteixo el que posa l’especialista, per tant que ell si faci càrrec, jo no soc el seu secretari, les meves prescripcions “dolentes” son induïdes, si prescric jo el meu EQPF seria una meravella. Què hi ha de cert en tot això?

Mirem de nou les opinions dels enquestats. Davant de l’afirmació “La prescripció induïda és una excusa. El metge pot prescriure el que considera adequat” trobem que hi ha un 37% de respostes que estan d’acord, també un 37% en desacord i ens queda un 26% que no estan ni d’acord ni en desacord. Esta clar que hi ha una bipolarització marcada amb un nombre considerable d’indecisos. I si analitzem possibles diferències segons si les respostes son fetes per majors o menors de 50 anys, no hi trobem diferències, tampoc si ens ho mirem segons si els que responen son metges o infermeres. Si que trobem diferències significatives quan separem les respostes segons directius d’EAP i assistencials, els directius estan d’acord en l’afirmació de que la PI és una excusa en un 55% dels casos, i en desacord en un 25%.

Al preguntar sobre el mateix però de diferent manera, “Cada metge ha de responsabilitzar-se de la seva prescripció” hi ha un acord en el 75% de les respostes, que es redueix a un 40% quan analitzem només les respostes dels directius. I davant de l’afirmació “L’especialista ha de fer les primeres receptes de cada fàrmac”, el grau d’acord general es del 73%, mentre que si mirem només el dels directius es del 60%. Per últim, si la afirmació és “El metge de família ha de ser l’únic amb capacitat de prescriure fora de l’hospital, l’especialista només hauria de fer recomanacions”, trobem un 43% de persones que hi estan d’acord (en desacord el 40%) mentre que en el cas dels directius el 90% hi està d’acord.

Així doncs, tot i que “només” un terç de les respostes no estan d’acord en que la PI és una excusa, hi ha tres quartes parts que diuen que cada metge s’ha de responsabilitzar de les seves prescripcions, els mateixos que creuen que l’especialista ha de fer les primeres receptes. Es podria pensar que es tracta d’un posicionament conjuntural degut al problema de la PI, però tenint en compte que un 40% mostren el seu desacord en que el MF sigui l’únic amb capacitat prescriptora fora de l’hospital, sembla més que és un plantejament conceptual, i això resulta, si més no, preocupant.

D’altra banda, el posicionament dels directius sembla, en aquest cas més coherent amb els interessos de l’AP, doncs un 90% estan d’acord en l’MF com únic prescriptor. Tot i això, el 60% diuen que les primeres receptes les hauria de fer l’especialista. Sembla voler dir que ja que no tenim l’exclusiva, al menys que no ens pengin el mort.

En aquesta vida totes les decisions tenen efectes secundaris. Cal pensar molt i molt els riscos de voler eliminar la PI fent que cada metge sigui responsable de la seva prescripció i és un risc clar en el que hem entrat encara més amb la recepta electrònica per part de l’especialista. Caricaturitzant la situació podríem veure un MF que te una prescripció fantàstica (paracetamol, bafs, rentats nasals…) i un EQPF impecable, mentre els “seus?” pacients van farcits de superprazols, gilicoxibs i condrotots. És realment això el que volem?

Recomanem sobre això la lectura d’un interessant post d’ Abel Novoa a la web “No gracias”.

 

Com sobreviure a les DPO? (segona part)

Resposta correcta dels exercicis

• Exercici 1: 1A,2B, 3C. +info.
• Exercici 2: B. +info.
• Exercici 3: B. +info.
• Exercici 4: D. +info.
• Exercici 5: 1B, 2D, 3A, 4C. +info.
• Exercici 6:  C. +info.
• Exercici 7: A. +info.
• Exercici 8: 1A, 2C, 3B, 4D. +info.

Una possible interpretació dels resultats

• Si has encertat els 7-8 exercicis: felicitats! Segurament entens molt bé com han de ser els objectius de la DPO. T’animem a que hi participis en el blog del FoCAP amb les teves opinions al respecte ja que ens pots ensenyar a tots.
• Si has encertat 5-6 exercicis: força bé! És possible que no hagis interpretat bé alguna de les preguntes o que aquestes no hagin estat força clares. Pregunta els teus dubtes, dóna la teva opinió si no estàs d’acord en alguna de els respostes
• Si has encertat  menys de 5 exercicis: tranquilitat! Som conscients que en el tema de la DPO tant gestors com professionals assistencials necessitem molta pedagogia. Proposa fer formació al respecte. Si ningú no t’escolta, potser ho farà el FoCAP…

Decàleg de recomanacions finals per a directors i gestors: com no fer massa mal amb la DPO?

1. La DPO és una eina multifactorial adreçada a la millora. És més efectiva si l’acompanyes d’altres eines directives: participació,  empoderament, empatia…
2. Afavoreix que l’EAP/Unitat sigui autònom per a autoformular-se alguns objectius. Cal fomentar l’afecció cap a la DPO i no la desafecció
3. Assegura’t que tots els professionals al teu càrrec coneguin bé els seus objectius (en la fitxa resum que tothom signa no s’entén res!!) 
4. Afavoreix sistemes que animin els professionals a suggerir millores: chats, fòrums, grups de treball, oficina de dubtes, reunions de seguiment…   
5. Quan hagis de traspassar un objectiu que t’han posat “des de dalt”, intenta adaptar-lo i reformular-lo convenientment a la realitat dels teus col·laboradors. No caiguis en l’error de reproduir-lo tal qual
6. Si el teu cap et posa un objectiu que no et sembla adient (i no pots evitar-ho), no el traspassis als teus col·laboradors. Sigues tu un bon cap i menja-t’ho!
7. Garanteix el feedback periòdic dels objectius. Si en algun objectiu això no és possible: elimina’l; si no el pots eliminar: minimitza’l baixant el seu pes o la seva meta; si no el pots minimitzar: explica-ho especialment bé
8. Els millors objectius són els que contribueixen a millorar la salut de la població. No abusis de la resta.
9. Individualitza les metes per tal que siguin assolibles per tothom; l’important és la millora contínua i la comparació longitudinal; no la competitivitat i la comparació transversal
10. No generis llistats de pacients per a professionals a final d’any: és un molt mal exemple per als professionals assistencials. Fomenta, per contra, que els professionals s’autogestionin les eines d’ajuda durant tot l’any

Decàleg de recomanacions finals per a professionals assistencials: com abordar la DPO… i la salut dels teus pacients?

1. Tingues clar els teus objectius i demana tota la informació necessària al respecte. Conèixer bé els objectius també és responsabilitat nostra
2. Mira els teus objectius -especialment els de caire clínic- com quelcom que t’ajuda a millorar la salut dels teus pacients. Assolir l’objectiu serà una conseqüència
3. Prioritza els objectius/indicadors que més impactin en la salut dels teus pacients. Treballa sempre per al pacient
4. És més important millorar que ser el millor. Comparat amb tu mateix
5. No deixis per desembre el que puguis fer al gener. Els objectius, sovint, són una carrera de fons
6. Aprofita períodes de menys càrrega assistencial per a revisar casos o posar-te alertes. És un temps que després podràs agrair
7. Configura’t les eines per a que les eines no et configurin. Tria el què consideris veritablement important de alertes i llistats
8. Gestiona èticament els llistats. No truquis a pacients per a intervencions que no siguin realment importants per a la seva salut
9. Registra a la història el veritablement important pel seguiment del pacient. Si la dada no ho requereix, no perdis el temps: estaràs treballant per un mal objectiu i segurament en tindràs d’altres a treballar
10. Treballa en equip. L’important és millorar el seguiment del pacient; és igual qui fa què

MOLTES GRÀCIES I MOLTA SORT

Bibliografia

• PJ Cortés Pérez, L Mendez Boo, F Fina Avilés, M Ferran Mercadé, B Iglesias Pérez, M Medina Peralta, J Casajuana Brunet, S Calero Muñoz, N Fabrellas Padrés, R Morros Pedrós, A Catalán Ramos, A Vidal Milla; Documents de Direcció per objectius dels equips d’atenció primària 2009 [En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2009. [URL disponible a: http://www.gencat.cat/ics/professionals/pdf/DPO_2009.pdf%5D
• LD Capacete Novo. La Dirección por Objetivos (DPO) y la excelencia. Salut 2000. 2011;132:11-5
• Giuffrida A, Gosden T, Forland F, Kristiansen I, Sergison M, Leese B, et al. Pagos por objetivos en la Atención Primaria: efectos sobre la práctica profesional y sobre los resultados de la atención de salud (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus. Número 2. Oxford: Update Software Ltd.; 2006. Disponible en: http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
• S. Peiró, A Garcia-Altés Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivos y el redireccionamiento de los incentivos. Informe SESPAS 2008. Gac Sanit. 2008;223(supl 1):143-55
• MS Ichaso Hernández-Rubio, S García Armesto. Indicadores en atención primaria: la realidad o el deseo. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012;26(S):27-35
• E Coma, M Ferran, L Mendez, B Iglesias, F Fina, M Medina. Creation of a synthetic indicator of quality of care as a clinical management standard in primary care. SpringerPlus 2013, 2:51 http://www.springerplus.com/content/2/1/51

Com conviure amb les DPO? (primera part)

Fa unes quantes setmanes vaig rebre un correu de la meva directora d’equip en què em deia que ja teníem disponible els llistats de pacients  a revisar. Dies després els meus companys que fan tasques de “referent” de cardiovascular, diabetis, cronicitat, respiratori, osteomuscular, salut mental, etc. em van anar lliurant llistats de CIP per a revisar diferents qüestions de caire clínic (?). És clar…, s’apropa el final d’any i és el moment de posar a punt els objectius.

Confesso que no em miro gaire els llistats. No m’agraden. Bé, en realitat el que no m’agrada dels llistats és que m’arribin a final d’any amb un intent de millorar resultats. No és que no m’interessi millorar els meus resultats ni que pensi que cap llistat serveixi per aflorar situacions clíniques rellevants que calgui la pena revisar. Ben al contrari, sóc partidari d’utilitzar totes aquelles eines que em puguin facilitar la millora de la meva tasca assistencial i, com a conseqüència, la salut dels pacients als que atenc.  Té això a veure amb les DPO…?

Què és la DPO?

La DPO -en realitat DPpO (Direcció Participativa per Objectius)- és fonamentalment una eina de gestió iniciada als anys 1950 en el món empresarial. El seu propòsit era, en essència,  passar d’una direcció imperativa i vertical a una altra més participativa basada en la compartició dels objectius de l’empresa entre gestors i treballadors. Al nostre sector sanitari es van començar a aplicar a la dècada del 1990. Un dels primers documents de l’Institut Català de la Salut (ICS) en matèria de DPO defineix aquesta com “eina de gestió basada en la especificació d’objectius operatius i en l’avaluació del seu compliment, que pretén que els treballadors-professionals orientin la seva activitat cap als objectius estratègics de la empresa”.

La DPpO té cinc dimensions:

1. Ser eina per a la gestió i direcció de persones.
2. Orientar-se cap a la millora contínua.
3. Proporcionar reconeixement.
4. Fomentar la motivació/incentivació.
5. Oferir informació als professionals en forma de feed-back.

Totes elles importants i que s’han de tenir present, tant per part dels gestors a l’hora de planificar-les, com per part dels professionals a l’hora de pactar-les i treballar-les.

És durant els primers anys del present segle quan s’implanten les DPO al sector sanitari tal i com les coneixem actualment. Sota el meu punt de vista hi ha un fet que marca per sempre el sentit d’aquesta DPO al nostre entorn: l’ICS -i per mimetisme la immensa majoria de la resta de proveïdors- implanta l’actual sistema de DPO dins d’un projecte de remodelació del sistema retributiu, amb el que es magnifica el caràcter econòmiciste de l’eina. De fet, al nom de “DPO” se li afegeix el cognom “CRV” (Complement de Retribució Variable).  A molts professionals els hi costa visualitzar que la DPO sigui una eina de gestió amb totes les seves dimensions; i es veu més com a part del sou, tendint a protestar davant algun objectiu més difícil d’assolir.  Tanmateix, molts gestors pensen que els objectius han de ser més durs per tensionar l’esforç i no regalar el complement;  sense tenir en compte que el que és important és la millora, el reconeixement, la motivació i el caràcter participatiu de l’eina. Algun suposat expert ha arribat a afirmar que l’ideal és que l’assoliment de la DPO hauria d’estar al voltant del 70-80%; considerant que un assoliment inferior denotaria uns objectius massa durs i un assoliment superior, uns objectius massa fàcils. En realitat crec que la visió ha de ser diferent: si l’objectiu és adient i va en la línia de millorar la salut de la població: quan millor assoliment s’aconsegueixi, millor invertit estarà el pagament del complement. La clau, per tant, és la correcta utilització dels objectius.

Territori, equip i professional: la dimensió de l’objectiu

-> Exercici 1. Correlaciona cada objectiu amb la dimensió que millor li correspon <-

Els objectius dels professionals han d’estar alineats amb els de l’empresa. No pot ser d’una altra manera en un Sistema Nacional de Salut. Això no vol dir, però, que els objectius que es marqui la empresa, per vàlids i correctes que siguin, es puguin traslladar tal qual als professionals. Cal fer l’esforç de transformar aquests objectius en altres que vagin en la mateixa direcció però que siguin vàlids i correctes pel professional. Pensem en un objectiu molt utilitzat als darrers anys: “Reduïr/mantenir el nombre d’ingressos hospitalaris de pacients crònics complexes durant els darrers dotze mesos”.  En el millor dels escenaris ètics aquest objectiu és abordable integrant aspectes organitzatius i de coordinació entre l’hospital i l’atenció primària que emfatitzin un millor seguiment d’aquests pacients i la disponibilitat de serveis alternatius a la hospitalització. L’impacte numèric sobre els pacients d’un sol professional és tant reduït que segurament serà impossible mesurar-lo amb validesa. El què seria lògic és que l’objectiu es traslladés al professional d’AP en forma d’objectius de millora del control,  seguiment i prevenció (també quaternària) d’aquest grup de pacients, deixant per nivells més meso i macro l’objectiu tal com està formulat. 

Objectiu grupal vs objectiu individual

-> Exercici 2. Quin del següents objectius és menys adient com objectiu individual de DPO? <-

Malgrat la diferenciació entre objectiu territorial, d’EAP i de professional, no hem d’oblidar que en atenció primària treballem en equip -o això seria desitjable-. Per tant, sembla lògic que una part dels objectius dels professionals siguin compartits. És el concepte d’objectiu grupal, que busca incentivar el treball interdisciplinari adreçat a la consecució d’unes metes comunes. En un EAP molt madur amb uns objectius molt clars i molt participats, en que tots els professionals treballessin amb un alt grau d’integració, seria factible dissenyar una DPO amb només objectius grupals, o sigui d’EAP. La realitat no és tant perfecta i a la majoria d’EAP les  DPO tenen objectius grupals i individuals. 

Analitzant les dimensions mencionades anteriorment de les DPO, diríem que els objectius individuals impacten més en procurar reconeixement,  fomentar motivació/incentivació i enfortir el valor del feedback que els objectius grupals. Això és el que justifica la seva existència i la sensació de que els professionals coneguin millor els seus objectius individuals que el grupals.

-> Exercici 3. Podries dir quin d’aquests tipus d’objectius no forma part de la part grupal de la teva DPO de l’any passat? <-

Alguns indicadors que s’utilitzen per mesurar objectius assistencials tenen el problema de que a nivell individual tenen poc denominador per la baixa freqüència del problema de salut que aborden. Moltes vagades aquests indicadors es calculen de forma grupal i es formulen com si fossin individuals. No ens equivoquem: tot indicador que es calcula de forma grupal obeeix a un objectiu grupal i no a un objectiu individual d’avaluació grupal.

Característiques d’un objectiu per a la DPO

A banda de les clàssiques -i irrenunciables- característiques que ha de tenir un objectiu de DPO (ser mesurable, ser assolible, estar relacionat amb la tasca pròpia, haver estat pactat i tenir dades sobre la seva evolució), cal tenir en compte altres aspectes.

-> Exercici 4. Marca  quin dels següents objectius consideres més adient per una DPO? <-

Un primer concepte a tenir clar és que l’atenció primària s’ha de caracteritzar per qualitat tècnico-assistencial, seguretat del pacient, eficiència, accessibilitat/longitudinalitat i resolució. Per tant, la major part de la DPO hauria d’anar encaminada a fomentar la millora d’aquests aspectes. Les activitats diríem no assistencials -recerca, docència, organització- poden tenir un reflex a la DPO, però no hauria de suposar més del 10-20%.    

Algunes de les principals característiques que han de tenir els objectius de DPO són les següents:

-> Llegir-les <-

-> Exercici 5. Correlaciona cada objectiu de la primera columna amb la característica de la segona columna per la qual no seria un bon objectiu de DPO <-

Objectius economicistes

Una de les queixes més estesa entre els professionals és la de dir que els objectius són massa economicistes i no acaben de reflectir la tasca assistencial. Hi ha tres qüestions a platejar:

• Ha d’haver objectius de caire econòmic a la DPO del professional?
• Quins objectius economicistes hi ha a la DPO dels professionals?
• És coherent el pes dels objectius economicistes en les DPO dels professionals?

Respecte a la primera qüestió, és evident que ni la missió ni l’objectiu de cap entitat  proveïdora de serveis sanitaris públics sense ànim de lucre dins d’un Sistema Nacional de Salut (SNS) és estalviar diners. Però sí és un objectiu de totes elles vetllar per la sostenibilitat del SNS i la fórmula per aconseguir-ho és l’eficiència. A nivell personal els professionals assistencials també tenen un deure ètic i deontològic que els lliga a aquesta cerca de la eficiència. Per tant, hauríem de concloure que l’existència d’objectius de caire econòmic ha de ser acceptat com quelcom raonable.

-> Exercici 6. Quin d’aquests objectius de DPO NO consideres economicista? <-

Habitualment hi ha dos tipus d’objectius de caire econòmic que solen utilitzar-se a la DPO:

1. Els relacionats amb l’assoliment del pressupost assignat per a la gestió de personal i l’activitat assistencial. Això inclou el pressupost per al pagament de personal fix i variable (substitucions, reforços,..), despeses de material sanitari i no sanitari, proves complementàries, etc.
2. Els relacionats amb l’assoliment del pressupost que CatSalut assigna a cada EAP en concepte de despesa màxima assolible (DMA). És la despesa generada per la prescripció de medicaments.

Clàssicament la primera part s’especificava en aspectes clarament diferenciables: pressupost de personal, pressupost per a tires reactives, pressupost per a proves complementàries… als darrers anys l’ICS ha englobat totes les despeses en un sol epígraf, de forma que el que es valora no és l’assoliment del pressupost d’unes determinades partides, sinó el balanç global entre ingressos (pressupost atorgat + facturació a tercers i convenis) i el total de despeses. Aquest canvi es va introduir com a un dels elements del model d’autonomia de gestió dels EAP que va posar en marxa l’ICS fa uns quans anys i del que ara, malauradament, queda ben poca cosa.

En els darrers anys, els EAP de l’ICS han tingut aquests dos grups d’objectius econòmics amb  un pes del 25% dels objectius grupals, el que significa un 10% del total de la DPO d’un professional. En termes relatius sembla un percentatge raonable. Una altra cosa és si el pressupost assignat pel funcionament de l’EAP o per la prescripció farmacèutica és tant raonable…

Clicar o escoltar?

Una de les principals crítiques que els professionals fan sobre els objectius assistencials de les DPO és que fomenten el registre i s’està més pendent de clicar i registrar que d’escotar el pacient. Com hem comentat en un apartat anterior, s’ha de desterrar tot objectiu que provoqui un hiperregistre innecessari, però… podem analitzar en aquest sentit els actuals objectius assistencials que formen part de les DPO?

-> Exercici 7. Quin d’aquests objectius de DPO  fomenta clarament un registre innecessari <-

Fer-ho de tots els objectius existents és una feina àrdua que extravasa el present escrit. Però podem agafar, per exemple, l’Estàndard de Qualitat Assistencial (EQA) de l’ICS, un indicador sintètic que agrupa uns 60 subindicadors clínics i analitzar-lo. L’any 2014 l’EQA es va revisar i analitzar en profunditat per part del Sistema d’Informació dels Serveis d’Atenció Primària (SISAP) de l’ICS. Un dels anàlisi que es van fer va ser el d’estimar si realment fomentava el registre innecessari.  A la taula 1 podem veure  els tipus de dada que s’utilitza per al càlcul dels indicadors de l’EQA i la valoració de la seva necessitat de registre per al correcte seguiment d’un pacient.

No tindrem cap dubte de que el registre dels problemes de salut, la prescripció farmacèutica, l’administració de vacunes i els paràmetres analítics són d’obligat registre per al seguiment dels pacients. Podem tenir més discrepàncies a l’hora de valorar la necessitat de registre d’altres variables i actuacions. Dins d’aquestes, es va  considerar com a clarament necessàries la tensió arterial, el pes/IMC, el consum de tabac/alcohol, la exploració del peu diabètic,  retinografia i càlcul dl risc cardiovascular ja que són variables clau en el seguiment de les patologies per les quals es miren en l’EQA (HTA, DM tipus 2, tabaquisme, enolisme…) a les que van adreçades. Probablement l’activitat física i els test de valoració podrien també considerar-se com a clarament necessàries, però es van deixar com a mitjanament necessàries per no haver tanta evidència científica al respecte. Finalment, la valoració de l’ambient segur a la llar i l’ensinistrament d’inhaladors es van considerar com a dubtosament necessari.

Segons aquests criteris, més del 84% dels indicadors de l’EQA utilitzen dades que podríem considerar de registre necessari (veure taula 2). La resta corresponen majoritàriament a indicadors considerats clau estratègicament, com els indicadors de seguiment de pacients en programa ATDOM.

Això ens porta a la reflexió de si veritablement l’EQA ha fomentat un registre innecessari o si, per contra, ens ha ajudat a registrar millor aspectes importants del maneig d’alguns pacients.

Objectius de farmàcia

Els objectius lligats a la prescripció farmacèutica existeixen al sistema de les DPO des de pràcticament els seus inicis. I des del seus inicis han provocat queixes i rebuig entre els professionals, especialment els metges. Tant horribles son?

La majoria d’objectius de farmàcia utilitzats clàssicament han estat orientats a combatre la hiperprescripció i a millorar la selecció del medicament en base a criteris d’eficàcia, seguretat i eficiència. Això els hi ha donat una imatge d’objectius economicistes. És cert que un dels seus objectius és l’estalvi, però amb criteris científics d’ús racional del medicament justificades en gran mesura per la seguretat del pacient. En els darrers anys s’han afegit objectius de prescripció més relacionats amb la seguretat del pacient, la deprescripció i l’adequació de la indicació. Evidentment tot això repercuteix en una disminució de la despesa farmacèutica, però és un error, des del punt de vista clínic, catalogar com a “economicistes” aquests objectius. L’estalvi, que no és quelcom dolent, és un efecte secundari desitjable. La finalitat principal és la seguretat del pacient, i així s’ha d’entendre i abordar per part de gestors i professionals assistencials.

-> Exercici 8. Relaciona  cada objectiu amb el tipus d’objectiu que millor el defineix <-

Impacte de la DPO

Una de les qüestions clau al voltant de les DPO és saber si la seva aplicació ha tingut algun impacte. Històricament es diu que l’impacte a l’hora de modificar l’orientació dels treballadors d’una empresa és inversament proporcional al temps d’aplicació i directament proporcional a la categoria professional del treballador. És a dir, durant els primers anys d’aplicació te més impacte però aquest es va diluint en el temps i te més impacte quan s’aplica sobre treballadors amb més qualificació professional.

En el món sanitari hi ha pocs estudis que avaluen l’impacte de la DPO a llarg termini. Els resultats no són molt concloents, però la impressió és que tenen un cert impacte en modificar l’orientació dels professionals però no hi ha suficient evidència de que això pugui tenir un impacte real en la salut de la població.

En l’anàlisi de l’EQA fet pel SISAP es va constatar l’impacte en la població de tots els indicadors. Com a exemple podem veure el comportament de l’indicador “percentatge de pacients amb ACxFA adequadament antiagregat/anticoagulat“. A la figura 1 podeu veure com en termes relatius s’ha passat d’un 70% de resolució a gener del 2008 a un 86% a desembre del 2013, amb una evolució durant aquest període ininterrompudament ascendent. Si ho valorem amb nombre de casos ben resolts passem de 44.000 a 74.000 en el mateix període a tot Catalunya. Segons l’evidència clínica publicada en una revisió Cochrane de l’any 2005 la correcta anticoagulació dels pacients amb ACxFA evita AVC nous i morts amb una NNT de 25 i 42 respectivament en 1 any i mig de tractament. Si les condicions dels assaigs clínics realitzats fos equiparable a la situació real dels nostres pacients el benefici teòric aconseguit seria de gairebé 1200 AVC i unes 700 mort menys en aquest període.

Qüestionari

Aquest article Com conviure amb les DPO?, tindrà una segona entrega, per elaborar-la ens interessaria molt conèixer la teva opinió sobre alguns aspectes relacionats amb les DPO, per això et proposem respondre de forma anònima algunes preguntes.

A la segona entrega de l’article comentarem les respostes i farem algunes recomanacions fent servir per fer-ho, la vostra opinió.

Respondre el qüestionari no et portarà més de 5 minuts. Gràcies per la teva col·laboració.

-> Qüestionari <-

-> Bibliografia <-