Archive by Author | Més enllà de la clínica

Sobre la consulta no presencial i les seves diferents formes – 1

Acabàrem l’anterior entrada anunciant que volíem abordar un tema que genera dubtes en relació als seus possibles efectes secundaris: la incorporació de les noves vies de comunicació en la relació professional – pacient, la consulta no presencial.

Telèfon (fix i mòbil), correu electrònic, whatsapp… la forma de comunicar-nos ha canviat de manera radical, les generacions més joves no es comuniquen com les més “veteranes”, i això impregna tots els àmbits de la nostra vida incloent-hi l’àmbit laboral de “portes endins” (comunicació entre professionals). Però, què passa de portes enfora? Utilitzem totes aquestes “modernitats” per comunicar-nos amb els nostres pacients? És evident que, com tot, aquestes noves eines no estan exemptes d’efectes secundaris. Hem d’incorporar-les al nostre dia a dia?

Per mirar de copsar l’opinió dels propis professionals varem preparar un qüestionari específic. Malauradament el nombre de respostes ha estat ridículament baix. Només 16 persones han participat compartint la seva opinió, i per tant no podem dir que sigui representatius de res. Tot i això, oferim els resultats per deferència a les persones que han contestat i farem una interpretació basada en les seves opinions.

taula 1

En opinió majoritària dels participants, la consulta no presencial pot servir per resoldre problemes administratius i també clínics (preguntes 1, 2 i 3). És cert que perdem una part de la comunicació que ens ofereix la presencial, però sempre podem, segons el nostre criteri professional, opta per derivar cap a una consulta presencial si considerem que el cas concret ho refereix.

Una de les pors habituals és que la utilització de la consulta no presencial es comporti com una activitat que se suma a la consulta presencial, no que la substitueix. Tot i això, si veiem les respostes de la pregunta 4 no sembla que aquest temor estigui generalitzat. No tenim molta informació a l’abast sobre això. A l’Àmbit d’Atenció Primària de BCN es va fer fa uns anys un estudi per comprovar si la consulta “electrònica” es comportava com substitutiva o com afegida, objectivant-se que el comportament era de tipus substitutiu. Els resultats varen ser presentats, però no han estat publicats.

taula 2

Quan plantegem preguntes concretes sobre l’accessibilitat per correu electrònic la resposta majoritària és de que sí hem de ser accessibles (pregunta 5) perquè ho considerem una necessitat de professionals i/o pacients (pregunta 7), i amb un gran consens de que aquesta activitat hauria d’estar integrada dins de la història clínica electrònica (pregunta 6).

Al plantejar si això genera un greuge a les persones que no utilitzen habitualment internet sembla que globalment no tenim clara quina és la resposta (pregunta 8). Pot sorprendre aquest plantejament doncs cal entendre que s’afegeix un servei per a aquell que vulgui utilitzar-lo, però no es retira cap servei a ningú. És com si ens plantegéssim que no es podés fer cap mena de tràmit amb l’Administració Pública per internet, o que no es pogués demanar hora on line…

taula 3

El tercer bloc de preguntes fa referència a l’utilització d’altres mitjans per a la consulta no presencial. És el cas del telèfon (fix i mòbil) i de whatsapp. No hi ha ningú que es manifesti en desacord amb que els professionals hem de ser accessibles telefònicament (pregunta 9), inclús hi ha una majoria d’acord amb que siguem accessibles pel nostre telèfon mòbil en situacions especials (pregunta 10). Aquestes respostes no semblen ajustar-se massa a la realitat doncs, tot i que no hi ha moltes dades publicades, la utilització del telèfon com a medi per resoldre situacions de la consulta no és encara quantitativament gaire important, i quan parlem del propi telèfon mòbil, oferir-lo en situacions de terminalitat es pot considerar gairebé anecdòtic. Això fa pensar que el conjunt de les persones que han contestat a l’enquesta potser estan a més de 2 desviacions estàndard de la majoria real.

De tota manera, quan parlem de whatsapp les respostes canvien de sentit (pregunta 11). Es podria pensar que això obeeix al fet que el whatsapp implica el propi telèfon mòbil i té, “per se”, un comportament més intrusiu, mentre que al parlar del telèfon, pensem en el telèfon del CAP, on l’accessibilitat no és directa sinó que hi ha un filtre previ administratiu. És per això que bona part dels que han contestat estan d’acord en oferir mòbil i/o whatsapp si hi ha un filtre previ, és a dir si no parlem d’un contacte directe amb el nostre telèfon personal (pregunta 12). És lògic pensar que he de ser accessible per diferents vies als meus pacients, però que per a les eines més intrusives ha d’existir un filtre previ i un horari limitat (a priori el mateix horari que el de presència en el CAP).

La enquesta acabava amb 4 afirmacions més referents a les característiques que haurien de tenir  aquests tipus de serveis que podríem considerar com no imprescindibles però que aporten un valor afegir, però això ho deixem per a la propera entrada en que aprofitarem per reflexionar una mica sobre altres possibles activitats que acompleixin aquestes característiques.

Anuncis

LA RESOLUCIÓ DE L’ATENCIÓ PRIMÀRIA – (i 4)

Acabem amb aquesta entrada el repàs que hem fet a diferents aspectes en relació a la resolució de l’AP. Abordem el tema dels metges de família amb interessos especials.

ELS METGES DE FAMÍLIA AMB INTERESSOS ESPECIALS

Per acabar aquesta temàtica, comentem un altre element que pot ser útil en l’increment de la resolució, és el que denominem metges de família amb interessos especials MFIE. Fa referència als professionals que per necessitat, per afinitat o per casualitat (que de tot hi ha) es subespecialitzen en un determinat camp: diabetis, cirurgia menor, hipertensió, crioteràpia, ecografia…

Com es pot veure hi ha aspectes més tècnics i altres més de coneixements d’una patologia determinada. L’argument a favor quan parlem dels aspectes tècnics és que la concentració d’una determinada activitat en un mateix professional augmenta el volum de l’activitat i per tant millora les habilitats. En aquest casos s’acostuma a que el professionals faci l’activitat no tan sols per als seus pacients sinó també pels dels seus companys.

Aquesta argumentació varia quan fem referència al aspectes de coneixements. Aquí no està previst que un professional atengui per aquest motiu a pacients d’altres companys, sinó que d’una banda serveix de referent/consultor i d’altra és interlocutor més qualificat en les relacions amb l’especialitzada, aportant-hi la visió específica de l’AP. Malgrat això, moltes vegades cauen en la “trampa” de perdre aquesta visió i convertir-se en simples propagadors de la visió especialitzada.

Un valor afegit de la subespecialització sembla que pot ser la millora de l’autoestima professional i de la motivació.

En l’enquesta també hi havia alguna pregunta al respecte del MFIE.

  • “És bo que els metges de família que així ho vulguin es puguin “subespecialitzar” en àrees concretes del seu interès”

Es manifestaven d’acord el 64,6% dels que varen contestar, mentre que un 14,0% mostraven el seu desacord.

Però aquest desacord amb la subespecialització dels metges generalistes també l’han manifestada primaristes de gran prestigi com Barbara Starfield o Juan Gérvas, que han publicat articles específics posicionant-se en contra dels MFIE. Justifiquen aquest posicionament en el fet que no hi ha evidència del seu impacte en millorar la salut, disminuir la llista d’espera o millorar el prestigi, i d’altra banda el temps que dediquen aquest professionals a aquesta pràctica minvarà el temps dedicat als seus pacients.

Aquest últim punt, en un sistema funcionarial com el nostre on la jornada està delimitada, pot semblar molt evident tot i que es pot, encerta manera, resoldre si les habilitats especials no es detreuen de l’horari sinó que es practiquen a banda de l’horari habitual. No queda clar però si aquest plantejament seria el que preferirien els professionals atesa la resposta a la següent pregunta de l’enquesta.

  • “Els metges de família amb àrees d’especial interès (crioteràpia, ecografia…) han de poder alliberar temps de la seva consulta per a aquesta especial dedicació”.

El grau d’acord és del 75,3% mentre que només hi ha un 8,8% de desacord. És cert que no es contemplava una pregunta oferint la possibilitat de fer-ho fora de l’horari habitual, i per tant cal entendre que la resposta s’ha fet pensant en el nostre context més habitual.

–  –  –  –  –  –  –  – –  –  –  –  –  –  –  – –  –  –  –  –  –  –  – – – –

En la propera entrada volem abordar un tema que genera dubtes en relació als seus possibles efectes secundaris: la incorporació de les noves vies de comunicació en la relació professional – pacient, la consulta no presencial.

Telèfon (fix i mòbil), correu electrònic, whatsapp… la forma de comunicar-nos ha canviat de manera radical, les generacions més joves no es comuniquen com les més “veteranes”, i això impregna tots els àmbits de la nostra vida incloent-hi l’àmbit laboral de portes endins. Però, què passa de portes enfora? És evident que totes aquestes “modernitats” no estan exemptes d’efectes secundaris. Hem d’incorporar-les al nostre dia a dia?

Hem preparat un qüestionari específic per conèixer l’opinió que en tenim al respecte. Participa-hi!

https://goo.gl/forms/2Row5FYV9NMcdTS82

En la propera entrada comentarem els resultats.

LA RESOLUCIÓ DE L’ATENCIÓ PRIMÀRIA – 3

LES “AMBULATORY CARE SENSIBLE CONDITIONS” (ACSC)

Denominen ACSC a aquells problemes de salut que si son objecte d’una adequada atenció a l’AP disminueixen de forma important el seu risc d’hospitalització.

Per les diferents característiques de l’atenció ambulatòria als diferents països, el llistat de problemes de salut que es consideren ACSC ha estat adaptat al nostre país.

Les hospitalitzacions per ACSC representen una dada que quantifica la utilització dels serveis hospitalaris per problemes de salut que podrien haver estat previnguts i controlats a l’AP. Per aquest motiu es proposa aquest indicador, adequadament ajustat, com un instrument per mesurar la capacitat resolutiva de l’AP.

La necessitat de conèixer un element tan important com és la capacitat resolutiva fa molt atractiva la possibilitat de disposar d’una informació senzilla i comparable com pot ser aquesta. Però això no està exempt de riscos. Hi ha molts elements que determinen una variabilitat important que dificulta de forma evident la interpretació de les dades quan es fan comparacions. Així per exemple, el nombre de llits per 1000 habitants està relacionat directament amb més ingressos per descompensacions cardíaques o respiratòries, la proximitat a l’hospital mostra unes taxes més altes d’ingressos…, fins i tot, i a títol de ”curiositat”, un estudi molt recent mostra que la probabilitat de reingrés en pacients grans amb problemes crònics com alguns dels que s’inclouen en els ACSC, és més alta si el metge que va atendre en l’anterior ingrés era un home, i més baixa si era una metgessa.

Amb tot això volem dir que la comparació de resultats en aquest indicador és molt complexa i d’interpretació no fàcil. Per això cal ésser molt prudents en l’ús de l’indicador d’hospitalitzacions ACSC (també s’anomena hospitalitzacions evitables), que pot ser de gran utilitat com a font d’informació per professionals i equips, doncs els ajuda a situar-se i poden valorar les tendències, però potser no resulta fi quan es publica com llistat d’equips entenent que ens estant indicant la capacitat resolutiva.

 

I COM PODEM AUGMENTAR LA RESOLUCIÓ?

De ben segur que el primer pas per aconseguir una major resolució amb els mateixos recursos ha de passar necessàriament  per desplaçar les coses menys complexes que fa cada professional al professional immediatament menys “complex”, el temps alliberat permetrà assolir coses més complexes, més ajustades a les capacitats reals dels professionals que ara estan infrautilitzades.

Hi ha moltes coses que ara estem fent els sanitaris que haurien de ser responsabilitat dels pacients  (p.e. mirar-se la pressió), hi ha moltes coses que estem fent els metges de família que haurien de fer les infermeres (p.e. bona part de la patologia aguda de baixa complexitat i molts dels crònics que es descompensen), hi ha moltes coses que esta fent l’especialista i les hauria de fer el metge de capçalera (p.e. isquèmics, insuficients cardíacs, prostàtics… captures en les consultes externes dels hospitals). Aquests canvis impliquen capacitat resolutiva, impliquen eficiència i impliquen prevenció quaternària. Es recomanable fer un cop d’ull a l’article de Bodenheimer “Tranforming Practice”.

Però els professionals, estem per aquesta labor? Doncs algunes de les preguntes que fèiem en l’enquesta inicial anaven en aquest sentit. Veiem quines respostes vàrem tenir.

  • “Cada vegada tenim més feina que no vol assumir l’hospital”

Front a aquesta afirmació un 63,2% de les respostes estaven d’acord mentre que un 15,8% expressaven el seu desacord. Sembla que hauríem de estar satisfets, des d’un punt de vista professional, d’anar assumint tasques que abans semblaven més pròpies de l’àmbit hospitalari, però la percepció que tenim en la pràctica d’aquestes circumstàncies és més aviat negativa.

  • “Les infermeres s’han d’implicar en la patologia aguda de baixa complexitat”

En aquest cas el grau d’acord arribava al 67,7% i el de desacord era del 14,0%, però hi havia diferències clares si comparàvem metges versus infermeres, mentre que en els metges l’acord era del 71%, en les infermeres baixava al 51% , però sorprèn especialment el nombre d’indecisos que era del 16% en els metges i del 32% en les infermeres. Una de cada 3 infermeres no es decideix a posicionar-se en aquest aspecte.

  • “Els pacients amb insuficiència cardíaca o cardiopatia isquèmica estable poden ser controlats, bàsicament, per la infermera”

En aquestes patologies, en les quals tenim menys experiència, el grau d’acord era del 55,6% (sense diferències significatives entre metges i infermeres) i el de desacord era del 22,8%.

Veient aquestes dades, i l’evolució, via replantejament i redistribució de tasques, que hauríem de seguir per introduir canvis de valor al sistema, sembla que encara cal treballar força uns quants aspectes conceptuals que haurien d’actuar com a motivadors d’aquests canvis.

LA RESOLUCIÓ DE L’ATENCIÓ PRIMÀRIA – 2

QUÈ VOL DIR RESOLDRE?

Moltes vegades hem sentit dir que l’AP resol el 95% de les consultes i en deriva un 5%, entenent que tot allò que no derivem vol dir que ho resolem nosaltres. Això és un error. Un diabètic tipus 2 en general no el derivarem, però si el tenim amb una glicada de 10 o sense una retinografia feta en els darrers anys no podem dir que el tenim resolt.

Resoldre és aplicar al pacient allò que cal fer-li i allí on cal fer-li. Si entenem les coses d’aquesta manera, estarem d’acord en que quan jo derivo un angor inestable a urgències de l’hospital o activo un codi ictus en un pacient amb una hemiplegia sobtada estic resolent adequadament el cas, mentre que si tinc un isquèmic sense beta-blocant, o he indicat un antibiòtic en un quadre catarral, no estic oferint una resolució adequada. Així doncs, l’AP primària hauria de resoldre (en situació ideal) el 100% d’allò que li arriba, en uns casos derivant i en altres sense derivar.

Està clar doncs que si volem mesurar la resolució, no es tracta de parlar de percentatge de derivacions o derivacions per 1000 pacients atesos i any. Es necessita un sistema d’informació adequat que ens pugui proporcionar aquesta informació. L’EQA i l’EQPF, que tenim a l’abast els professionals de l’ICS, son una aproximació raonable a aquesta mesura.

De fet, quan a l’enquesta proposàvem l’afirmació:

  • Un sistema d’informació amb dades individualitzades és útil per als clínics per millorar la seva pràctica

El 79,1% dels que varen respondre hi estaven d’acord, mentre que només un 2,5% mostraven el seu desacord.

Val la pena insistir en aquest punt en el fet de que una de les crítiques que de vegades fem a aquest sistema d’informació, no deriva de que no sigui útil per als clínics, sinó dels efectes secundaris del seu ús per a aspectes de gestió com poden ser les DPO. Cal separar una cosa de l’altre. Podríem discutir si aquestes dades s’han d’emprar o no per a valorar/comparar professionals. Ho demanàvem en l’enquesta amb la següent afirmació:

  • Els indicadors de resultats individuals de l’activitat clínica no s’haurien d’emprar per comparar professionals

El percentatge d’acord era del 36,8%, el de desacord era del 36,1% i el de ni acord ni desacord era del 27,1%. Com es pot veure, l’opinió està molt repartida.

El sistema d’informació ens proporciona als clínics moltes dades pel coneixement del que estem fent i com ho estem fent. Com vulguem emprar aquesta informació és cosa de cadascú de nosaltres, però mols dels indicadors ens estan assenyalen casos concrets mal resolts, amb noms i cognoms. Està en les nostres mans resoldre’ls de forma adequada.

 

PARLANT DE DERIVACIONS

Però, parlem de derivacions, que també val la pena considerar alguns aspectes en relació a la resolució.

Dèiem en l’entrada anterior que hauríem de resoldre tot allò que pel volum que veiem hem de tenir els coneixements i les habilitats per poder fer el seu maneig. Per exemple, un pacient amb simptomatologia prostàtica, molt freqüent, ha de ser diagnosticat i seguit a AP excepte si te criteris quirúrgics, doncs en aquest cas caldrà fer una derivació. És possible que un professional detecti que els seus coneixements sobre aquest tema no estan prou actualitzats, doncs caldrà formació específica, però cal ser conscients que es tracta d’una patologia freqüent i que, per això, l’hem de resoldre a la nostra consulta.

És cert que si analitzem les derivacions que fem els EAP trobarem la hiperplàsia benigna de pròstata com una de les primeres causes de derivació a urologia, la lumbàlgia com una de les primeres causes de derivació a trauma, o altres patologies freqüents que a priori no haurien de ser derivades. No es pot fer una valoració d’això a l’engròs, cal veure que passa en cada cas concret, doncs hi haurà casos en que la derivació és totalment adequada. Però el cert és que, entre una cosa i altra, s’ha anat generant la idea que el problema del col·lapse de les consultes externes dels hospitals està en la baixa resolució de l’AP i l’excés de derivacions. I això, en general, no és, ni de bon tros així. En general, el problema rau en els pacients captius en mans dels especialistes, que els citen i els reciten de forma absurda, enlloc de retornar-los si no necessiten d’una actuació específica. Qualsevol visita tipus “el vull veure d’aquí un any” és clínicament injustificable: vingui d’aquí un any que mirarem el PSA, vingui d’aquí un any per veure com va la seva fibril·lació, vingui d’aquí un any a veure com estem de l’esteatosi de grau I… Consultes externes plenes de segones injustificades i injustificables que no deixen espai per fer primeres visites. Si algú no te clar que és així només cal que se li facilitin les dades. Son números fàcils i ho canten tot.

Per acabar amb el tema de les derivacions, un parell de coses a considerar:

  • Caldria que el metge de família podés decidir entre fer una derivació (et passo aquest pacient per al seu seguiment atès que entenc que pertoca en aquest nivell) o una interconsulta (vull saber la teva opinió d’aquest pacient al respecte de..). D’aquesta manera, d’una banda l’MF estaria obligat a concretar que és el que li està demanant al company (i moltes d’aquestes es poden fer sense la presència del pacient, via e-mail, telèfon, teleconsulta…), i d’altra banda evitaria algunes “captures” innecessàries de pacients per part de l’especialista que moltes vegades es fan per inèrcia clínica.
  • No tots els professionals tenen els mateixos coneixements sobre cada una de les parcel·les de la nostra pràctica. Per aquest motiu, a banda de que hi haurà casos que “mai” s’haurien de derivar, i d’altres que “sempre” s’haurien de derivar, hi ha tota una zona gris que dependrà de cada professional. Per això, quan de vegades es planteja la possibilitat d’incentivar les “no derivacions”, cal tenir en compte els efectes secundaris de risc pel pacient que pot implicar. Pot resultar perillós incentivar la no derivació

Ens queden encara uns aspectes sobre “Resolució de l’AP” que deixem per a una següent entrada.

LA RESOLUCIÓ DE L’ATENCIÓ PRIMÀRIA – 1

En l’enquesta que vàrem fer a l’inici d’aquest bloc hi havia un seguit de preguntes referents a la capacitat resolutiva de l’AP. Comentaren a continuació les respostes que vàrem obtenir i abordarem alguns aspectes de concepte sobre la capacitat resolutiva.

SOM PROU RESOLUTIUS?

Les 3 afirmacions que es feien en el qüestionari que parlaven de forma explícita sobre la capacitat resolutiva de l’AP eren les següents:

  • La capacitat resolutiva actual de l’AP és bastant alta
  • La AP te actualment un nivell de resolució inferior al que podria tenir
  • La capacitat resolutiva de l’AP seria més gran si els cupos fossin més reduïts

Recordem que varen contestar a l’enquesta 168 persones.

En el cas de la primera qüestió, un 73,4% dels enquestats estaven d’acord en que la capacitat resolutiva actual de l’AP és bastant alta, mentre que només un 5,7% hi estaven en desacord. Però en relació amb l’afirmació de que el nivell de resolució de l’AP és inferior al que podria tenir el nivell d’acord era del 63,9%, front un 17,1% de desacords.

Així doncs globalment els enquestats consideren que estem a un nivell alt però que podríem estar a un nivell superior.

RESOLUCIÓ I GRANDÀRIA DEL CUPO

I que podem fer per millorar la capacitat resolutiva? Doncs en l’enquesta es preguntava en relació a si els cupos més reduïts permetrien augmentar el nivell de resolució.  El 65,8% dels que varen respondre hi estaven d’acord, i només el 13,3% en desacord, però si mirem aquestes mateixes dades separant els assistencials dels directius, el grau d’acord era del 70,5% versus el 30%, respectivament, mentre que el desacord era del 8,2% vs el 50% respectivament. Potser no ens sorprèn massa aquesta marcada divergència en les opinions, però, en realitat, que en sabem de cert?

Doncs no gaire cosa. Hem buscat al bloc del SISAP si havien publicat alguna informació en relació a resolució i grandària del cupo, però no hem trobat res. Seria una cosa a demanar-li al SISAP, si s’observa una relació inversa entre número de pacients assignats atesos i capacitat resolutiva. Però mentrestant… segurament en valors extrems (no m’atreveixo a definir quins serien aquests valors extrems) podria ser cert que la reducció del cupo pogués implicar un augment de la resolució, però en valors intermedis, que son els més habituals, pensem que el major pes en la capacitat resolutiva el tindrà el professional i l’equip, més que no pas la grandària del cupo.

De tota manera caldria aclarir un parell de conceptes que son necessaris per poder contestar amb objectivitat raonable si resolem molt o poc. En primer lloc, ens hauríem de posar d’acord en què és el que hauria de resoldre l’AP. I en segon lloc ens hauríem de posar d’acord en que vol dir resoldre.

QUÈ HAURIA DE RESOLDRE L’AP?

La primera qüestió, què hauria de resoldre l’AP?, crec que es por arribar a consensuar. Tots estarem d’acord en que l’atenció primària hauria de resoldre els problemes “habituals”, és a dir aquells que tenen suficient número d’ocurrències com perquè podem mantenir habilitats per al seu maneig, i que no requereixin d’una tecnologia que no estigui a l’abast.

Ja fa uns anys, Ortún i Gérvas proposaven que ens correspondria tot allà amb una incidència mínima de 1/1000 anual, o que generi 4 visites a l’any (això és suficient per mantenir habilitats). Això es proposava estimant cupos de 2000 pacients. De tota manera, cal entendre que això és una proposta d’experts, no basada en l’evidència, però si en el sentit comú i no cal que la plantegem com “blanc o negre”. Si els cupos son més petits podria representar un problema de que algunes patologies no arribin als mínims proposats, però entenem que això només seria rellevant en casos “extrems”.

Dèiem també que a part de la freqüència, hem de tenir en compte de que disposem de la tecnologia per poder fer el maneig. Però en aquest tema és curiosa l’absurda i injustificada variabilitat que hi ha en el territori quant a les proves que pot demanar el metge de família.

En relació a això es demanava en l’enquesta el nivell d’acord amb la següent afirmació:

  • El metge de família ha de poder demanar qualsevol prova complementària

La resposta era molt clara, el 84,4% hi estaven d’acord, mentre que només el 4,5% mostraven el seu desacord. Però la realitat és ben diferent. Existeixen diferències territorials evidents. Aquestes diferències no assenyalen la diferència de capacitat entre els professionals dels diferents territoris, sinó que posen de manifest les diferències de competència en els gestors que prenen les decisions. Com més limitacions te el metge de família en poder sol·licitar proves complementàries, més evident és la incompetència dels gestors del territori que fan que això sigui així.

La segona qüestió, que vol dir resoldre?, pot ser més complexa. Sovint ens quedem en la idea que resolució és antònim de derivació. No resolem allò que derivem, resolem allò que no derivem… però això no és així. És un error conceptual… que abordarem en la següent entrada.

EL DIRECTOR DE L’EQUIP: ENTRE EL “PRIMUS INTER PARES” Y EL “ELLS – NOSALTRES” (i 2)

Doncs desprès de 3 setmanes, anem a veure com ha anat l’enquesta. Anirem presentant un a un els resultats en cada ítem, i fem al final uns comentaris amb la nostra valoració.

Han contestat 92 persones. En el següent gràfic podem veure el seu “pedigrí”.

mes1Veiem que ¾ parts son professionals assistencials de base amb una relació metgessa/infermera gairebé de 4 a 1.

mes2 En relació al nombre de professionals que hauria de tenir un EAP, les dades presentan una distribució normal situant-se el punt mig (més del 40% dels participants) en el 30-39, un 20% de respostes a cada costat, i en els extrems, només un 5% proposa 50 o més, mentre que els que proposen equips de menys de 20 persones son un 12%.

mes3Sembla difícil aconseguir un grau d’acord tan alt en una qüestió, però gairebé el 90% dels participants estan en desacord amb la mesura de concentrar diferents EAP en un sol director.

mes4Sembla el mateix gràfic però es resposta a una pregunta diferent. Quasi el 90% considera que la concentració d’EAPs en un sol director no afavoreix una major autonomia de gestió. De ben segur que els que es mostraven en desacord en l’anterior pregunta son el mateixos que ho fan en aquesta.

mes5Un 86% estan en desacord amb que el director no ha de fer assistència. Només un 5% hi estan d’acord

mes6De vegades s’ha argumentat que un dels problemes de que el director faci assistència és que llavors no manté una certa distància amb els professionals i això podria ser una dificultat afegida per poder fer la seva tasca. No hi ha cap pregunta que hagi aconseguit aquest nivell d’unitat en la resposta: més del 95% estan en desacord amb aquest argument. Només un 2% hi estan d’acord.

mes7 I de fet és al contrari. La gran majoria considera que mantenir l’activitat assistencial és essencial a la figura del director de l’equip tal com la entenem, que és molt més de l’estil del “Primus inter pares” que dèiem en el títol del post.

Ja sabem que els temes que resulten polèmics acostumen a concitar una variabilitat d’opinions que sovint es polaritza en 2 sentits oposats. Però en aquest tema de la direcció dels EAP sembla que la cosa és gairebé tant uniforme com les decisions dels Constitucional envers Catalunya.

En l’enquesta que vàrem fer ara fa 1 any i mig (n=158), una de les afirmacions que es proposaven tenia el mateix enunciat que emprat en l’enquesta actual: “La tendència actual a concentrar diferents EAP en un sol director és positiva pel funcionament dels equips”. Un 70,3% de les persones que varen respondre estaven en desacord amb aquesta afirmació, mentre que només un 6,3% hi estava d’acord, gairebé una quarta part no es definia ni d’acord ni en desacord. En analitzar les respostes només dels participants que tenien tasques directives, eren un 60% els que estaven en desacord, mentre que un 20% i estaven d’acord.

En l’enquesta actual les xifres s’han disparat, sembla que han desaparegut els indecisos i la balança s’ha decantat absolutament cap al desacord.

Si seguim amb dades de fa un any i mig, el 78% estava d’acord amb l’afirmació el director ha de ser el líder de l’EAP, però quan afirmaven que “La tasca principal de l’equip directiu de l’EAP és resoldre els problemes del dia a dia” les respostes tenien una distribució molt oberta: 37,4% d’acord, 37,4% en desacord, 25,2% ni acord ni desacord.  Els directius semblaven tenir-ho més clar: només un 15% hi estaven d’acord, mentre que el 75% es mostraven en desacord.

Com veiem doncs al director? Tornem a l’enquesta de fa any i mig i davant l’afirmació “El director de l’equip és la representació de l’empresa a l’EAP” hi estaven d’acord el 51,3% i en desacord el 25,3% (curiosament, si mirem només les respostes dels directius hi havia un 55% que no estaven ni d’acord, ni en desacord; sembla per preocupar-se). I quan dèiem “El director de l’equip és el representant dels membres de l’equip davant l’empresa” hi estaven d’acord un 52,5%, i en desacord un 32,3%. Sembla doncs que, en certa manera, s’entén aquesta dualitat (que no esquizofrènia) de la figura del director.

Dèiem en l’anterior entrada, que per saber quin tipus de director necessitem ens cal saber on volem anar. I sembla que una de les coses que omplen la boca de tothom és l’autogestió. En l’enquesta anterior, també es preguntava al respecte. Davant l’afirmació “L’autogestió és una de les solucions al desencant” es manifestaven d’acord el 45,6%, i en desacord el 32,9% (en el cas dels directius: 75% d’acord i 15% en desacord).

Realment la línia a seguir ha d’anar cap a l’autogestió?

Un article de 2015 de la revista Atención Primaria mostrava les dades d’una enquesta feta als professionals d’AP de Mallorca. La majoria d’ells veien interessant incorporar-se a un equip amb autonomia de gestió, però sense haver de renunciar a cap de les avantatges de tenir la condició de treballador públic. Sembla una situació força contradictòria. Es pot compatibilitzar autogestió i places en propietat? Té sentit demanar poder triar els substituts quan el que ens caldria és poder triar els fixos?

Semblaria que per avançar en canvis d’aquest estil, o al menys per anar creant-hi cultura necessitaríem líders que tinguessin realment pes en els equips. Malauradament, davant l’afirmació “El lideratge actual dels directors d’EAP és molt dèbil”, hi estaven d’acord el 60,1% dels participants, mentre que només el 16,5% mostrava el seu desacord.

Tot molt complicat. Sembla que caldria anar cap a l’autonomia de gestió real, tot i que molts professionals no ho tenen clar (la por a perdre privilegis, la “funcionarització”,…). El model organitzatiu que podria facilitar això seria amb equips més petits del que habitualment anem trobant (sembla que vulguem anar en sentit invers), amb directors que juguin un paper assistencial clar, i que tinguin un lideratge real evident i a l’hora proper.

El director de l’equip hauria de ser el líder natural, perquè té més pes l’autoritat moral que la que donen els “galons”. Quan és així, la capacitat d’influir en el desenvolupament de l’equip pot ser notable. La seva feina fonamental com líder de l’equip no és resoldre els problemes “domèstics” del dia a dia, sinó tenir la visió de com vol que sigui l’equip, planificar el que cal fer per conduir l’equip en aquesta direcció, i engrescar a tots els membres a participar d’aquest objectiu comú. Per poder fer-ho és imprescindible, entre altres coses, saber comunicar-ho.

El líder de l’equip és un gestor de persones, i ha de ser fàcilment accessible per a tots els membres de l’equip. Quan el director de l’equip està tan ocupat que no podem accedir-hi fàcilment, de segur que està caminant per la senda equivocada.

EL DIRECTOR DE L’EQUIP: ENTRE EL “PRIMUS INTER PARES” Y EL “ELLS – NOSALTRES”

Traient la pols fa uns dies a la biblioteca de casa, em vaig trobar a les mans la primera edició, de 1986 (ja fa 30 anys), del “Manual de Atención Primaria” potser més conegut com el “Martín Zurro”. Mentre passava el drap amb poca atenció, anava rumiant sobre aquesta “modernitat”, que s’ha accentuat amb la crisi, d’ ajuntar 2 o més EAPs en mans d’un únic director.

Atesa aquesta coincidència astral, vaig buscar el capítol del llibre titulat “El Equipo de Atención Primaria” y vaig anar a veure que deia del Coordinador de l’equip: “Todo conjunto de persones que asumen un trabajo conjunto y unos objetivos comunes ha de tener un responsable. El EAP no está excluído de esta premisa. Este responsable o coordinador ha de ser uno de los miembros del equipo y nunca una persona externa al mismo. Estará integrado cotidianamente en el trabajo del equipo ya que, en caso contrario, difícilment podrà asumir los objetivos marcados”. De fet, aquest contingut era similar al que s’assenyalava en el “Real Decreto 137/84 de Estructuras Básicas de Salud”, decret que va oficialitzar els centres i equips d’Atenció Primària, un parell d’anys abans que es publiqués la Ley General de Sanidad que va ser el gran canvi d’un model sanitari de Seguretat Social a un Servei Nacional de Salut.

Desprès d’aquest “regreso al pasado”, sembla que sona bastant diferent la visió d’aquell coordinador (que va passar a ser director uns quants anys desprès) a la situació actual quan des de les “estructures gestores” (poso estructures per despersonalitzar, però el cert és que al final el que hi ha al darrere són persones amb nom i cognom) ens diuen que cal posar sota la direcció d’un únic director 2 o més EAPs. I això es fa amb arguments del tipus “Projecte Tal”, “Model Qual” (que gairebé mai acabes d’entendre que vol dir), o només pel fet de pensar que si el director és massa proper a l’equip i està massa “barrejat”, perd part de la seva autoritat. Com si l’autoritat primordial fos l’autoritat de línia, la que t’atorga un càrrec,  per comptes de l’autoritat professional o moral que t’atorguen els teus iguals. És ben conegut que aquesta darrera té molt més valor que l’altra.

D’alguna manera, com dèiem al títol, el director membre de l’equip, que fa assistència, seria una mena de “primus inter pares”, el primer entre els iguals, amb els avantatges i inconvenients que això implica (com tot en aquesta vida), mentre que el director “macro”, no assistencial i que veu les coses des de fora de la vinyeta, seria la representació en el equip del “ells-nosaltres”, “dolents-bons”, marcant aquesta dualitat que ve determinada per si fas tasca assistencial. El fet de fer o no fer assistència determina  en quin dels 2 bàndols està ubicat cadascú. Evidentment, també en aquest cas hi ha avantatges i inconvenients.

Per saber quina de les dues opcions resulta més convenient caldrà saber on volem anar. Només així podem decidir quin mitjà de transport necessitem.

Així doncs, si a més de mirar enrere per veure el passat, i viure el dia a dia patint el present, fem un pas més enllà i deixem anar una mica la imaginació per endevinar el futur ens hauríem de fixar en els Plans d’Innovació de l’AP, o Plans de Millora de l’AP, o Plans Estratègics de l’AP (sempre en tenim algun d’aquest en marxa). I en qualsevol d’ells trobarem allò de la importància que té per a l’AP l’Autonomia de Gestió dels EAP. I jo em pregunto: això de l’autonomia de gestió va de la ma de que uns quants equips tinguin director únic? O potser el que passa és que va totalment en sentit contrari?

Llavors et quedes amb la impressió que “el passat” estava més a prop del “futur” que no pas el “present”. I els canvis que ens proposen, ara per ara, no ens porten cap a aquest futur. Buff, quin embolic!

Però potser tot això és una “empanada” meva. Per assessorar-me vaig a veure que deien els 158 professionals d’AP que varen participar a l’enquesta d’ara fa 1 any i mig. O potser millor. Per què no contesteu ara a les quatre preguntes que teniu en el següent enllaç. Si hi ha un bon nombre de participants potser podrem fer arribar els resultats a les “estructures de gestió” que sempre han deixat palès el seu interès incontestable en la participació dels professionals en les decisions. Així podran conèixer el que en pensem realment d’això.

Per cert, aquest altra “esperit”, el de la participació dels professionals, segueix vagant per passadissos i despatxos sense saber molt bé que ha de fer. Potser serà tema per comentar un altre dia, però de moment us animo a participar en aquesta petita i ràpida enquesta. En breu us retornarem els resultats.

PARTICIPA EN L’ENQUESTA

%d bloggers like this: