PODEM GESTIONAR MILLOR LES NOSTRES AGENDES?

A aquesta pregunta tots hauríem de respondre sense dubtar; si que es pot i encara que una part de la gestió de les agendes no la podem modificar des de les nostres consultes o equips (principalment l’estructura informàtica) si que podem fer moltes coses per millorar des de dintre la gestió de la nostra demanda mitjançant la gestió de l’agenda i la programació de les visites.

En l’entrada titulada: Com mantenir atenció al dia (si un pacient ho necessita el visito avui) ja es feia referència a diferents elements per gestionar les visites demanades pel mateix dia. En aquesta entrada ens centrarem més en la gestió de la resta de visites, no oblidant però que l’accessibilitat i la continuïtat són dos dels elements claus de l’atenció primària que sempre hem de tenir presents en el nostre treball del dia a dia.

No puc atendre be a més de 25 pacients cada dia…

Reduir el nombre de cites que ofereixo a l’agenda no serveix per reduir la demanda. Si cada dia visito 30 pacients de mitjana he d’oferir un mínim de 30 visites a la meva agenda fins que no redueixi la meva demanda amb altres mesures que no passen per reduir l’accessibilitat. Si m’empenyo en veure’n 25, sense modificar la meva manera de treballar, només aconseguiré generar llista d’espera sense millorar la meva feina (o potser empitjorant-la).

Els que no vegi jo els veurà un altre professional o un altre nivell…

Si genero llista d’espera una part dels pacients es desviaran cap a altres professionals (la consulta d’urgències del centre si existeix, el CUAP o PAC, les urgències hospitalàries, la privada..), però tard o d’hora m’arribarà a mi, però condicionat per unes atencions d’altres professionals que generalment no coincideixen plenament amb la meva manera de treballar (medicació induïda, derivacions a altres professionals, proves complementàries que jo no hagués demanat, expectatives diagnòstiques o terapèutiques desproporcionades o innecessàries …). Tot plegat condiciona la continuïtat de l’atenció, pot distorsionar la relació professional-pacient i acostuma a generar més feina.

Vull reordenar (i si és possible reduir) la meva demanda sense generar llista d’espera…

Puc fer moltes coses, però pel reduït d’aquest espai ens centrarem en algunes de les més factibles i potser les més rendibles (per al confort de la meva feina):

1. No deixar per un altre dia el que pugui fer avui. He d’intentar resoldre en un sol acte assistencial totes les demandes que el pacient em plantegi, evitant si és possible visites successives innecessàries. Deixar alguna cosa per un altre dia em suposa “guanyar” pocs minuts a canvi del risc del poyaque. Un pacient que torna un altre dia per una cosa no resolta acostuma a aprofitar aquell contacte per afegir nous motius de consulta.

2. Preveure les retencions. Com a la carretera hi han situacions previsibles d’excés de trànsit que puc intentar modular: la tornada de vacances i dels ponts, les vacunes, els dilluns. Per aquests casos previsibles cal ajustar agendes i evitar programar per aquests dies coses que poden esperar dies millors ja que l’agenda s’omplirà inevitablement de les visites no previsibles que em costa més de controlar. Puc citar-me directament jo les visites previsibles que genero o aliar-me amb els administratius perquè tinguin en compte aquestes previsibles retencions.

3. Pacients autònoms i responsables. Diuen que amb el temps els pacients d’un cupo es van semblant cada  vegada més al professional que els atén i s’adapten a la seva manera de treballar. Puc potenciar aquesta tendència natural i fugir d’actituds maternals/paternals del tipus; el vull veure en 3 dies per assegurar-me de que tot va be i donar missatges del tipus; només cal que torni si no millora clarament en una setmana.. o un altre vegada pot prendre paracetamol i només consultar si passa això o allò…

4. Gestionar les visites que jo mateix genero reduint-les a la mínima expressió. Es tracte de les visites previsibles que bàsicament poden ser de 2 menes:

• Les que són conseqüència de peticions de probes de control o per descartar patologia (analítiques, radiografies, ECG, etc.).

• Els controls de patologies que he vist a la consulta/domicili i que requereixen un seguiment evolutiu no necessàriament presencial (IT per una grip o GEA, descompensació lleu de patologia crònica com IC o MPOC, control evolutiu d’un nou tractament amb ansiolítics o antidepressius, deshabituació de tabac o enol, seguiment d’un crònic domiciliari estable, etc.).

Aquestes i les visites burocràtiques que no requereixen un acte presencial (informes, valoracions de dependència, renovació de tractaments crònics estables, etc.) les puc treure de la consulta presencial i gestionant-les de manera no presencial (telèfon, correu/SMS, deixant els papers al mostrador). Decideixo jo el millor moment per donar la resposta i acostumen a consumir menys temps d’agenda. Aquí hi ha un parell de referències que amplien informació al respecte. http://www.upf.edu/catedragrunenthalsemg/_pdf/2.Cap._2_Renovacixn_AP_desde_consulta.pdf
http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=350

Es tracta d’una carrera de fons que requereix entrenaments quasi diaris per no perdre la forma, però que depèn bàsicament de nosaltres mateixos. Kavafis i Llach ens feien veure que per anar més lluny cal emprendre el viatge i que aquest trajecte pot estar ple d’aventures i de coneixences que ens enriqueixin tant o més que el propi objectiu final.

Des d’aquí t’animem a participar en el debat aportant idees o experiències que creguis que val la pena compartir.

Com fer els domicilis dels meus pacients?

IMPORTÀNCIA

Quan un pacient necessita atenció a domicili es perquè ha perdut autonomia i es troba en una situació de major feblesa. És quan el coneixement del pacient i la proximitat dels professionals d’atenció primària dona un immesurable sentit a una atenció longitudinal de qualitat.

L’atenció a domicili és, sovint, una càrrega pels professionals (temps, mandra, entorn desconegut…), però, a la vegada, és una ocasió excepcional per a millorar el coneixement de l’entorn del pacient. El pacient i la seva família ens atorguen el privilegi de compartir la intimitat de casa seva i ens obren les portes a que puguem comprendre la seva situació humana, que condiciona la seva salut.

L’atenció a domicili pot ser també, un camp d’actuació molt reconfortant professionalment (el que “es viu” en un domicili marca a qui el fa, personalment i professional).

L’atenció a domicili ha estat sempre un camp d’actuació propi de l’atenció primària. Darrerament, però, diversos projectes hospitalaris (que busquen “clients”) i altres dels responsables sanitaris (que no se sap molt bé que busquen) han posat en qüestió l’exclusivitat de l’atenció primària en l’atenció a domicili; això s’ha fet palès, molt més a ciutat que en el món rural.

Sovint es justifica que els domicilis es facin per part de professionals “experts” dient que atendran millor les necessitats dels pacients. Aquest és un raonament molt feble, tant per la manca d’evidències clares de la seva eficiència, com perquè portat al límit posaria en dubte l’existència mateixa de l’atenció primària de salut (i això sí té evidències clares): l’expertesa podria millorar l’atenció no sols a domicili sinó també la interpretació de proves complementàries, la cura d’una nafra, la infiltració d’una articulació, o l’atenció a un problema respiratori.

ALGUNES DADES

Encara que les dades de que disposem són pobres, indueixen a pensar que ni estem deixant de fer domicilis, ni volem deixar de fer-los. Això ens porta a imaginar que aquells que diuen que ni fem ni volem fer, ho fan més per uns interessos determinats que com a conseqüència de la realitat. A més, les evidències avalen l’atenció domiciliària a càrrec de l’atenció primària de salut. Més…

ARTICLES D’INTERÈS

IDEES PER LA REFLEXIÓ

Els professionals desitgem mantenir l’atenció domiciliària com una activitat pròpia (i no concentrar-la en professionals concrets). Tenim evidències de que més atenció primària millora l’atenció als pacients que pateixen limitacions secundàries a la cronicitat. Però cada cop veiem més professionals que voluntàriament o involuntària, renuncien a atendre els seus pacients a domicili.

Certament l’atenció a domicili requereix de temps i il·lusió (a part de professionalitat), recursos dels que actualment no anem sobrats… Però ens atrevim a llistar diverses raons per les que val la pena entossudir-se a mantenir l’atenció domiciliària (aguda i de crònics) a càrrec de la infermera i el metge de família del pacient.

IDEES PER L’ACCIÓ

El més important és estar convençut de que l’atenció a domicili és una activitat pròpia, rellevant, útil pels ciutadans i professionalment engrescadora. Però no és fàcil, certament. Cal un cert temps i una bona organització (dels professionals i de tot l’equip). Si ho desitges, t’oferim un seguit d’idees senzilles que ens poden ajudar a portar-la a terme a la pràctica quotidiana.

PER SABER-NE MÉS

Com mantenir atenció al dia (si un pacient ho necessita el visito avui)

ELS FONAMENTS

L’accessibilitat és (ha de ser) una de les característiques fonamentals de l’AP. En la societat actual, especialment a les grans ciutats on gairebé tot és possible les 24 h, la immediatesa és un valor prevalent.

Però en realitat l’accessibilitat al sistema sanitari no s’ha d’entendre com que per a qualsevol cosa ha d’estar disponible de forma immediata un professional, sinó que aquest està disponible quan realment es necessita.

Un recent informe de la FADSP situa a Catalunya com la comunitat on menys persones refereixen que els hi donen cita en 24 h (només el 4,4%).

Per aquesta voluntat de poder donar hora pel mateix dia en les demandes “urgents”, s’han fet en molts centres agendes que guarden cites que només es poden donar el mateix dia, de forma que si jo intento agafar hora per demà amb el meu metge, em diran que està ple, però si vaig demà al centre a primera hora hi haurà visites. Qui coneix aquest mecanisme? Doncs els “feligresos”, les persones que usen habitualment el servei. Són aquests els que “okupen” també les cites pel mateix dia. Per tant, aquesta reserva de cites és un plantejament organitzatiu que no aconsegueix el que pretén, i per això no te massa sentit, com explica molt bé Murray en un article sobre “l’accés avançat”.

En realitat no és necessari donar cita en menys de 24 h a tothom, però si que és important que disposi d’aquesta cita tot aquell que ho necessiti. I això, com ho podem fer? Doncs bàsicament tenint en compte 2 coses: 1) el sistema d’accés avançat que ens explica Murray (s’explica fàcil però requereix un esforç per aplicar-ho, entre altres coses una bona “depuració” del contingut de les consultes); 2) un sistema de filtre per a les demandes pel mateix dia.

COM FER-HO

1. El sistema d’accés avançat

Murray ens diu en el seu article que la llista d’espera a la consulta és un problema freqüent i indesitjable, però que generalment no està originat en una manca de recursos, sinó en una organització i unes agendes que no són raonables.

El sistema d’accés avançat diu bàsicament que al qui demana cita per avui, pel seu metge, si hi és, se li dona cita per avui, i sinó hi és cita per un altre dia o avui per un altre metge. Per tant, sempre hi ha cites per avui, però no perquè s’han reservat, sinó perquè hem ajustat l’oferta a la demanda, és a dir, disposem d’unes agendes que no es veuen totalment ocupades per la demanda que tenim.

Com aconseguir-ho? Doncs Murray ens parla de 6 aspectes clau a considerar:

1. equilibrar l’oferta i la demanda
2. reduir la cartera de serveis
3. reduir la varietat de tipus de visites
4. disposar d’un pla de contingència per circumstàncies inusuals
5. treballar per ajustar els perfils de demanda
6. augmentar la disponibilitat de recursos en “colls d’ampolla”

El punt 2, en el nostre medi no és plantejable. Però la resta els podem simplificar dient:

• l’agenda ha de ser realista (no serveix per reduir la demanda sinó per repartir el temps de que disposo amb la demanda que tinc)
• si vull reduir la demanda he d’analitzar el seu contingut i eliminar tot allò que no sigui necessari (fem moltes coses “inútils” a la consulta)
• cal evitar en la nostra agenda la variabilitat de tipus de visites (programades, cita prèvia, espontànies, urgències…)
• si els dilluns la demanda és diferent, si a l’hivern la demanda és diferent… perquè les agendes acostumen a ser iguals?

Aquestes serien les idees bàsiques de “l’accés avançat”.

2. El filtre de les visites pel mateix dia

Tot i que disposem del nostre “accés avançat”, és ben segur que hi haurà dies (molts o pocs) que tindrem demandes de vista pel mateix dia i no disposarem de cites a l’agenda.

Això té 2 possibles solucions: veiem a tots aquells que ho demanen (cadascú els seus o mitjançant un circuit específic d’urgències) o filtrem les demandes de forma que puguem ordenar-les en funció de la seva necessitat. Això darrer implica que algú ha de fer aquest filtratge.

D’aquest aspectes en parlarem en una propera entrada.

PER ANAR MÉS LLUNY…

Si el lector té interès en avançar en aquesta línia de treball conceptualment, o inclús es vol plantejar analitzar el contingut de la seva consulta pot accedir a un parell de lectures que ofereixen dos mètodes d’anàlisi. D’una banda la clàssica metodologia de previsibilitat i contingut de la consulta; i d’altra banda una metodologia més conceptual (tot i que més complexa) de utilitat, complexitat i possibilitat de virtualització de la consulta.

El problema de l’excés de demanda

L’opinió que l’excés de demanda és el problema més important de la nostra AP està molt generalitzat, com s’ha vist en les respostes a la pregunta general sobre problemes de la AP que fèiem al qüestionari, i com es viu en el dia a dia dels EAP. Per això és el primer tema concret que volem abordar dels resultats de l’enquesta.

Curiosament, malgrat aquesta opinió generalitzada, quan afirmàvem directament en l’enquesta que “l’excés de demanda és el gran problema actual de l’AP”, hi havia només un 23% dels participants que hi estaven d’acord, un 35% en desacord, i un 42% ni d’acord ni en desacord. Sembla doncs que aquesta queixa generalitzada, quan s’interroga de forma individualitzada no té l’impacte que a priori ens podríem pensar.

Això convida a una reflexió: fan més soroll els que més es queixen? O potser és que aquesta situació es presenta només en entorns determinats.

Per mirar d’aclarir aquest aspecte, analitzem aquestes dades en funció d’algunes variables que poden ser rellevants. Comencem mirant possibles diferències entre EAP urbans i EAP rurals. Els professionals del EAP urbans estan d’acord en que “l’excés de demanda és el gran problema actual de l’AP” en un 27% dels casos, mentre que cau a un 10% als EAP rurals. Aquest és un primer detall prou significatiu.

Tenen pes en aquesta visió les característiques dels professionals? Doncs observem que els professionals de més edat, majors de 50 anys, hi estan d’acord en l’afirmació en un 18% de casos, mentre que els menors de 50 anys ho estan en un 27%. Si ho mirem per les característiques de la plaça trobem que els que tenen plaça en propietat hi estan d’acord en un 20% de casos, mentre que en els interins o eventuals el grau d’acord puja al 38%. Per últim, si analitzem per estaments, un 26% dels metges hi estan d’acord, mentre que en els cas de les infermeres és un 16%.

Com veiem, aquesta visió de l’actual excés de demanda és més prevalent en els professionals més joves, metges, que treballen en EAP urbans i no tenen plaça en propietat. I l’assenyalen com problema principal menys d’una quarta part dels participants a l’enquesta.

Anem un pas més enllà. Si aquest és un dels problemes més rellevants, quines són les seves causes? Val a dir que la manca de professionals és un dels arguments més habituals. Quines opinions ens hem trobat?

Doncs el 47% dels enquestats estan d’acord amb l’afirmació “l’excés de demanda es deu sobretot a la falta de professionals en els equips” (i un 22% en desacord). Però, i segurament no ens sorprendrà gaire, els càrrecs directius dels EAP només hi estan d’acord en un 10% dels casos, mentre que l’acord arriba al 55% en els professionals assistencials. En canvi pot sorprendre que hi estan d’acord el 46% metges pujant al 62% en el cas de les infermeres.

Vist això quan afirmem que “Falten metges en els EAP”, un 71% dels enquestats hi està d’acord, 75% en el cas dels metges i 65% en el cas de les infermeres. Mentre que quan afirmem “Falten infermeres en els EAP”, el grau d’acord és del 42%, però no arriba al 30% en el cas del metges (gairebé el 40% hi estan desacord) mentre que supera el 80% en el cas de les infermeres. Per acabar, quan diem “Falten administratius en els EAP”, el grau d’acord és del 35%.

Aquest darrer paràgraf dona de si per parlar-ne a fons, però deixem els comentaris pels lectors que vulguin fer-ho.

Com tot en medicina acostuma a tenir una etiologia múltiple, en el cas de l’excés de demanda potser haurem de fer el mateix plantejament. Es possible que siguem nosaltres mateixos els que ens generem part de la demanda amb visites innecessàries?

Doncs un 42% dels professionals estan d’acord amb l’afirmació “els professionals generem sovint demanda amb visites innecessàries”. En el cas dels metges són gairebé un 50%, mentre que en el cas de les infermeres no arriba al 30%. Sorprèn?

Per cert, quan diem que “La forma de treballar a l’AP ha generat dependència de la població” el grau d’acord arriba al 64%. Però davant l’afirmació “L’excés de demanda és bàsicament un problema d’organització del centre” trobem un 33% d’acord, que en el cas dels directius dels EAP arriba al 45%.

I els polítics? Quin paper hi juguen en això? Doncs gairebé 2/3 parts dels enquestats estan d’acord amb l’afirmació “els polítics generen demanda oferint l’impossible”. Tot i que potser no són pròpiament els polítics els que baixen les xifres de pressió arterial, colesterol i sucre per aconseguir “emmalaltir” a un major nombre de persones, o els que venen les grans meravelles de la prevenció.

I per que no quedi ningú sense rebre, un 60% dels enquestats estan d’acord en que “Hi ha una manca d’educació sanitària de la població que provoca un excés de demanda” (65% en el cas dels metges y 45% de les infermeres), i un 35% està d’acord en que “L’excés de demanda es deu a un ús inadequat per part de la població”.

Com emprem totes aquestes dades per plantejar-nos com abordar el problema de l’excés de demanda? Abordarem aquest aspecte més endavant. Volem primer conèixer les vostres opinions sobre aquesta informació, i sobre els possibles abordatges.

Situació de l’AP a Catalunya: la nostra visió

Com es deia en la presentació, “Més enllà de la clínica” pretén ser un espai que promogui la millora professional de l’atenció primària en els aspectes no estrictament clínics, i amb aquest objectiu vàrem considerar oportú fer una enquesta per valorar la visió que te de la nostra AP el col·lectiu al qual ens dirigim, entenent que això ens permetria ajustar més els continguts del bloc a les característiques i necessitats dels seus lectors.

Es va dissenyar per això una enquesta específica els resultats de la qual anirem treballant en les properes entrades.

L’enquesta constava de 4 ítems per conèixer algunes característiques dels participants (activitat, tipus d’EAP, situació contractual i edat), 4 preguntes obertes sobre problemes actuals de l’AP i propostes de millora, un ítem per repartir les responsabilitats de la situació actual entre els diferents actors (polítics, gestors, professionals, població, altres) i 63 afirmacions sobre les quals indicar el grau d’acord o desacord.
La proposta de participar a l’enquesta, de caràcter anònim, es va enviar a 580 socis del FoCAP (dels 665 que hi ha) i hem rebut un total de 158 respostes.

El perfil de les persones que han contestat és el següent:

El 70% són metges, el 71% treballen en EAP urbà, el 84% te plaça fixa i el 50% té més de 50 anys. Conèixer i tenir present aquest perfil és important per mirar d’entendre millor els resultats que anirem comentant.

De forma prèvia i general volem assenyalar que al comparar les respostes a les preguntes “d’acord o desacord” per diferents subgrups, on hem observat major nombre de discordances, amb diferència, és entre directius dels EAP front al dels assistencials no directius, i en segon lloc, en metges versus infermeres. Les discordances trobades a l’analitzar per subgrups d’edat, per plaça fixa o no, o per EAP urbà o rural són bastant menys freqüents.

En relació a la problemàtica principal de la AP al nostre medi, el aspecte que surt reflectit més vegades, en diferents formats és el de la manca de recursos (escàs finançament, plantilles curtes, manca de substitucions…), i lògicament la sobrecàrrega assistencial derivada en part d’aquesta manca de recursos. Hi ha força comentaris en relació a desmotivació dels professionals i a l’escassesa de lideratge, que no són aspectes que siguin independents entre si. Un darrer element que també es posa de manifest és el de la problemàtica de relació/coordinació amb el segon nivell. Aquest seria, de forma molt resumida, el que podem destacar més de les preguntes obertes sobre els problemes actuals de l’AP.

Però amb tantes respostes, hi ha molta riquesa de matisos i uns quants comentaris concrets que per la seva tendència, originalitat, profunditat, o altres característiques, conviden a que els valorem de forma individualitzada. Per això, sobre alguns d’aquests comentaris anirem també fent intervencions específiques en properes entrades. Tot i això podríem començar amb un petit tast d’algunes d’aquestes respostes “diferents” que trasllado de forma literal. Cal tenir present que són respostes fetes a la pregunta “Quin és actualment el primer problema més important de l’AP”:

1. Una resposta que aborda alhora uns quants temes concrets que tenen una mateixa arrel, i que seran objecte d’atenció per part nostra més endavant: “Desmantelamiento de la atención integral: equipos en los que la atención domiciliaria es proporcionada por algunos profesionales, equipos en los que los paciente que acuden de “urgencia” no son atendidos por su médico habitual, equipos que se están planteando asignar la atención de los pacientes crónicos complejos a unos profesionales determinados. Equipos que no prestan atención a los pacientes en situación de “últimos días” porque “lo hacen los equipos de PADES” Ruptura del trabajo por UBA, Disminución de las plazas de médicos/enfermeras de Atención Primaria”.
2. Una resposta simple i concreta: “La direcció per objectius”.
3. Una resposta que s’allunya de tot el que hem dit fins ara: “La impotència de no poder donar solució al sobrepès, causant de tantes malalties”.

Presentat aquest tastet de la variabilitat de visions i preocupacions, per acabar aquesta primera entrada en relació als resultats de l’enquesta podeu observar en el següent gràfic el percentatge de responsabilitat sobre la situació actual de l’AP que han assignat els participants a cadascun dels actors implicats.

No fem d’entrada cap valoració sobre aquests resultats, esperant a conèixer les vostres opinions.
En uns dies començarem a revisar els resultats agrupats en temes concrets sobre els quals en puguem plantejar algunes accions de canvi/millora que puguin estar a l’abast dels professionals.

Situació de l’atenció primària a Catalunya: la visió dels professionals dels equips d’atenció primària

Els professionals dels equips d’atenció primària procurem ajudar els ciutadans a viure amb més salut. Bàsicament fem atenció clínica, però, més enllà de la clínica, hi ha tot un món de coses que influeixen en la qualitat de la nostra atenció.

Sovint tendim a pensar que no podem treballar millor perquè les condicions externes no són prou bones (manca de temps, agendes mal organitzades, gestors que ens demanen coses poc raonables, etc.). Sense que això sigui fals, el cert és que de nosaltres mateixos en depèn moltíssim com ens organitzem, com orientem l’atenció, com acostumem els pacients.

Més enllà de la clínica tenim molts coses a fer per millorar.

“Més enllà de la clínica” ens vol ajudar a fer-ho, de forma planera i pràctica.

“Més enllà de la clínica” vol ser un espai que promogui la millora professional de l’atenció primària en els aspectes no estrictament clínics.

“Més enllà de la clínica” ens aportarà idees, eines, arguments per a una bona gestió clínica, és a dir, per fer bé allò que s’ha de fer: deixar de fer el que no s’ha de fer, no deixar de fer el que s’ha de fer, i el que fem fer-ho de forma adequada.

Et proposem un qüestionari que revisa la teva visió sobre molts dels aspectes que intervenen en la nostra tasca de cada dia. Malgrat que hi ha força preguntes creiem que es pot fer de forma relativament ràpida doncs no busquem una resposta meditada i assossegada sinó una primera impressió. Busquem més el sentiment que el raonament, perquè entenem que el malestar o el benestar del dia a dia, sovint hi te més impacte. Per tant, no et rumiis gaire la resposta i expressa allò que sents en el moment de llegir-la.

Accedeix al qüestionari.