ALGUNS ASPECTES DE LA RELACIÓ ATENCIÓ PRIMÀRIA vs ATENCIÓ SECUNDÀRIA

Desprès d’una “petita” aturada per motius logístics, reprenem l’activitat de “Més enllà de la clínica” analitzant algunes dades més de l’enquesta que vàrem fer a l’inici. En concret, anem a valorar els aspectes que fan referència a la complexa relació entre l’Atenció Primària (AP) i l’Atenció Secundària (AS).

Val a dir que sobre aquesta temàtica hi ha molts tòpics, de contingut bidireccional: “la AP no és resolutiva”, “el gran problema de la prescripció és la ‘prescripció induïda’ ”, “jo no soc el secretari de l’especialista”… Què hi ha de cert en tot això?

Quan passem del col·lectiu a la persona, passem del tòpic a la realitat. Tots coneixem a especialistes impresentables i especialistes encantadors. Per cert, també coneixem professionals d’AP de les dues categories. I és que, com deia Carlo Cipolla al seu assaig “Les lleis fonamentals de l’estupidesa humana”, “La probabilitat de que una determinada persona sigui estúpida és independent de qualsevol altra característica de la mateixa persona”. Així doncs, la prevalença de l’estupidesa ha de ser igual a l’AP que a l’AS.

Posant per endavant aquesta premissa, anem a veure que és el que pensem, segons les respostes de les 158 persones que varen participar a l’enquesta, sobre alguns aspectes d’aquesta situació.

 

EL COMPLEX, INFERIORITAT O SUPERIORITAT?

No son pocs els metges de família (MF) que diuen que ells no son qui per a discutir una prescripció feta per l’especialista.

Potser això passa, perquè no es viu la relació com d’igual a igual. Però, per què? És que els especialistes hospitalaris tenen un cert complex de superioritat, o potser els MF tenen complex d’inferioritat?. Doncs dels professionals que han contestat a l’enquesta, ni ha un 84% que està d’acord (i només un 4% en desacord) que els especialistes hospitalaris tenen complex de superioritat, mentre que mira’t a l’inrevés són “només” un 48% els que estan d’acord en que els MF tenen complex d’inferioritat, però en aquest cas el desacord és del 33%. Si separem les dades entre assistencials (n=122) i directius d’EAP (n=20) que han contestat l’enquesta, no s’observen diferències significatives en aquestes opinions.

És estimulant, pensem, aquesta visió pròpia de que la meitat dels MF tenen aquest complex, però caldria corregir la de que el problema (el complex) el tenen els altres. Centrar el problema en la nostra teulada ens capacita per poder actuar sobre ell.

Segurament el fet de que pensem (un 56% està d’acord en l’afirmació) que el pacient te en major consideració l’opinió de l’especialista que la del metge de capçalera, és un dels elements que hi influeixen en la gènesi del complex, i a l’hora també, la visió del rol que estem jugant actualment en el sistema, doncs un 45% de les respostes es mostren d’acord amb l’afirmació que “una de les causes més importants del burnout és el poc prestigi de la primària entre els especialistes hospitalaris” tot i que el desacord arriba al 30%.

Si volem fer una mena de resum de tot plegat diríem que des de l’AP es te, de forma general, la visió de que els especialistes hospitalaris es veuen un graó per damunt dels MF, i que nosaltres i també els nostre pacients tenim i tenen en major consideració allò que diu l’especialista. Amb una elevada prevalença d’aquesta manera de veure, i viure, la situació difícilment podrem actuar per capgirar-la.

És cert que l’especialista te l’avantatge del “pedigrí” i de l’enlluernament tecnològic, i amb això hem de comptar, forma part de les regles del joc. Però no és menys cert, que nosaltres disposem d’una eina clau, de gran potència, la longitudinalitat i també la proximitat, i ambdues han de ser un mecanisme potent de generar confiança, doncs aquest és l’element clau per canviar les coses. Això és el que passa, per exemple, quan ve un pacient a la consulta i ens diu: “l’especialista m’ha donat això, però abans de fer res vull saber que li sembla a vostè”. Tenim la confiança d’aquest pacient i llavors tenim la paella pel mànec.

Però la confiança no apareix per simple generació espontània. Cal treballar-la. No és fàcil aconseguir-la i es pot perdre fàcilment. Un pacient confiarà en nosaltres quan tingui una bona percepció de la nostre competència clínica i del tracte que li dispensem. Han de coincidir ambdues coses per aconseguir la confiança, com ens explica Paling en un molt recomanable article.

El tracte és, doncs, un dels elements claus. No va en contra nostra, al contrari, compartir amb el pacient les habituals incerteses de la nostra pràctica, fer-lo participar en decisions clíniques (prèvia informació adequada de pros i contres de les possibles opcions), inclús expressar-li els nostres dubtes sobre una determinada indicació de l’especialista (prova diagnòstica o tractament). Aquesta pot ser una bona manera d’abordar un dels fantasmes clàssics dels professionals d’AP, el de la prescripció induïda.

 

LA PRESCRIPCIÓ INDUÏDA

La conceptualització més prevalent de la prescripció induïda (PI) és una conseqüència lògica i directa, del complex d’inferioritat esmentat: jo no discuteixo el que posa l’especialista, per tant que ell si faci càrrec, jo no soc el seu secretari, les meves prescripcions “dolentes” son induïdes, si prescric jo el meu EQPF seria una meravella. Què hi ha de cert en tot això?

Mirem de nou les opinions dels enquestats. Davant de l’afirmació “La prescripció induïda és una excusa. El metge pot prescriure el que considera adequat” trobem que hi ha un 37% de respostes que estan d’acord, també un 37% en desacord i ens queda un 26% que no estan ni d’acord ni en desacord. Esta clar que hi ha una bipolarització marcada amb un nombre considerable d’indecisos. I si analitzem possibles diferències segons si les respostes son fetes per majors o menors de 50 anys, no hi trobem diferències, tampoc si ens ho mirem segons si els que responen son metges o infermeres. Si que trobem diferències significatives quan separem les respostes segons directius d’EAP i assistencials, els directius estan d’acord en l’afirmació de que la PI és una excusa en un 55% dels casos, i en desacord en un 25%.

Al preguntar sobre el mateix però de diferent manera, “Cada metge ha de responsabilitzar-se de la seva prescripció” hi ha un acord en el 75% de les respostes, que es redueix a un 40% quan analitzem només les respostes dels directius. I davant de l’afirmació “L’especialista ha de fer les primeres receptes de cada fàrmac”, el grau d’acord general es del 73%, mentre que si mirem només el dels directius es del 60%. Per últim, si la afirmació és “El metge de família ha de ser l’únic amb capacitat de prescriure fora de l’hospital, l’especialista només hauria de fer recomanacions”, trobem un 43% de persones que hi estan d’acord (en desacord el 40%) mentre que en el cas dels directius el 90% hi està d’acord.

Així doncs, tot i que “només” un terç de les respostes no estan d’acord en que la PI és una excusa, hi ha tres quartes parts que diuen que cada metge s’ha de responsabilitzar de les seves prescripcions, els mateixos que creuen que l’especialista ha de fer les primeres receptes. Es podria pensar que es tracta d’un posicionament conjuntural degut al problema de la PI, però tenint en compte que un 40% mostren el seu desacord en que el MF sigui l’únic amb capacitat prescriptora fora de l’hospital, sembla més que és un plantejament conceptual, i això resulta, si més no, preocupant.

D’altra banda, el posicionament dels directius sembla, en aquest cas més coherent amb els interessos de l’AP, doncs un 90% estan d’acord en l’MF com únic prescriptor. Tot i això, el 60% diuen que les primeres receptes les hauria de fer l’especialista. Sembla voler dir que ja que no tenim l’exclusiva, al menys que no ens pengin el mort.

En aquesta vida totes les decisions tenen efectes secundaris. Cal pensar molt i molt els riscos de voler eliminar la PI fent que cada metge sigui responsable de la seva prescripció i és un risc clar en el que hem entrat encara més amb la recepta electrònica per part de l’especialista. Caricaturitzant la situació podríem veure un MF que te una prescripció fantàstica (paracetamol, bafs, rentats nasals…) i un EQPF impecable, mentre els “seus?” pacients van farcits de superprazols, gilicoxibs i condrotots. És realment això el que volem?

Recomanem sobre això la lectura d’un interessant post d’ Abel Novoa a la web “No gracias”.

 

Anuncis

Com sobreviure a les DPO? (segona part)

Resposta correcta dels exercicis

Una possible interpretació dels resultats

  • Si has encertat els 7-8 exercicis: felicitats! Segurament entens molt bé com han de ser els objectius de la DPO. T’animem a que hi participis en el blog del FoCAP amb les teves opinions al respecte ja que ens pots ensenyar a tots.
  • Si has encertat 5-6 exercicis: força bé! És possible que no hagis interpretat bé alguna de les preguntes o que aquestes no hagin estat força clares. Pregunta els teus dubtes, dóna la teva opinió si no estàs d’acord en alguna de els respostes
  • Si has encertat  menys de 5 exercicis: tranquilitat! Som conscients que en el tema de la DPO tant gestors com professionals assistencials necessitem molta pedagogia. Proposa fer formació al respecte. Si ningú no t’escolta, potser ho farà el FoCAP…

Decàleg de recomanacions finals per a directors i gestors: com no fer massa mal amb la DPO?

  1. La DPO és una eina multifactorial adreçada a la millora. És més efectiva si l’acompanyes d’altres eines directives: participació,  empoderament, empatia…
  2. Afavoreix que l’EAP/Unitat sigui autònom per a autoformular-se alguns objectius. Cal fomentar l’afecció cap a la DPO i no la desafecció
  3. Assegura’t que tots els professionals al teu càrrec coneguin bé els seus objectius (en la fitxa resum que tothom signa no s’entén res!!) 
  4. Afavoreix sistemes que animin els professionals a suggerir millores: chats, fòrums, grups de treball, oficina de dubtes, reunions de seguiment…   
  5. Quan hagis de traspassar un objectiu que t’han posat “des de dalt”, intenta adaptar-lo i reformular-lo convenientment a la realitat dels teus col·laboradors. No caiguis en l’error de reproduir-lo tal qual
  6. Si el teu cap et posa un objectiu que no et sembla adient (i no pots evitar-ho), no el traspassis als teus col·laboradors. Sigues tu un bon cap i menja-t’ho!
  7. Garanteix el feedback periòdic dels objectius. Si en algun objectiu això no és possible: elimina’l; si no el pots eliminar: minimitza’l baixant el seu pes o la seva meta; si no el pots minimitzar: explica-ho especialment bé
  8. Els millors objectius són els que contribueixen a millorar la salut de la població. No abusis de la resta.
  9. Individualitza les metes per tal que siguin assolibles per tothom; l’important és la millora contínua i la comparació longitudinal; no la competitivitat i la comparació transversal
  10. No generis llistats de pacients per a professionals a final d’any: és un molt mal exemple per als professionals assistencials. Fomenta, per contra, que els professionals s’autogestionin les eines d’ajuda durant tot l’any

Decàleg de recomanacions finals per a professionals assistencials: com abordar la DPO… i la salut dels teus pacients?

  1. Tingues clar els teus objectius i demana tota la informació necessària al respecte. Conèixer bé els objectius també és responsabilitat nostra
  2. Mira els teus objectius -especialment els de caire clínic- com quelcom que t’ajuda a millorar la salut dels teus pacients. Assolir l’objectiu serà una conseqüència
  3. Prioritza els objectius/indicadors que més impactin en la salut dels teus pacients. Treballa sempre per al pacient
  4. És més important millorar que ser el millor. Comparat amb tu mateix
  5. No deixis per desembre el que puguis fer al gener. Els objectius, sovint, són una carrera de fons
  6. Aprofita períodes de menys càrrega assistencial per a revisar casos o posar-te alertes. És un temps que després podràs agrair
  7. Configura’t les eines per a que les eines no et configurin. Tria el què consideris veritablement important de alertes i llistats
  8. Gestiona èticament els llistats. No truquis a pacients per a intervencions que no siguin realment importants per a la seva salut
  9. Registra a la història el veritablement important pel seguiment del pacient. Si la dada no ho requereix, no perdis el temps: estaràs treballant per un mal objectiu i segurament en tindràs d’altres a treballar
  10. Treballa en equip. L’important és millorar el seguiment del pacient; és igual qui fa què

MOLTES GRÀCIES I MOLTA SORT

Bibliografia

  • PJ Cortés Pérez, L Mendez Boo, F Fina Avilés, M Ferran Mercadé, B Iglesias Pérez, M Medina Peralta, J Casajuana Brunet, S Calero Muñoz, N Fabrellas Padrés, R Morros Pedrós, A Catalán Ramos, A Vidal Milla; Documents de Direcció per objectius dels equips d’atenció primària 2009 [En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2009. [URL disponible a: http://www.gencat.cat/ics/professionals/pdf/DPO_2009.pdf%5D
  • LD Capacete Novo. La Dirección por Objetivos (DPO) y la excelencia. Salut 2000. 2011;132:11-5
  • Giuffrida A, Gosden T, Forland F, Kristiansen I, Sergison M, Leese B, et al. Pagos por objetivos en la Atención Primaria: efectos sobre la práctica profesional y sobre los resultados de la atención de salud (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus. Número 2. Oxford: Update Software Ltd.; 2006. Disponible en: http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
  • S. Peiró, A Garcia-Altés Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivos y el redireccionamiento de los incentivos. Informe SESPAS 2008. Gac Sanit. 2008;223(supl 1):143-55
  • MS Ichaso Hernández-Rubio, S García Armesto. Indicadores en atención primaria: la realidad o el deseo. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012;26(S):27-35
  • E Coma, M Ferran, L Mendez, B Iglesias, F Fina, M Medina. Creation of a synthetic indicator of quality of care as a clinical management standard in primary care. SpringerPlus 2013, 2:51 http://www.springerplus.com/content/2/1/51

Com conviure amb les DPO? (primera part)

Fa unes quantes setmanes vaig rebre un correu de la meva directora d’equip en què em deia que ja teníem disponible els llistats de pacients  a revisar. Dies després els meus companys que fan tasques de “referent” de cardiovascular, diabetis, cronicitat, respiratori, osteomuscular, salut mental, etc. em van anar lliurant llistats de CIP per a revisar diferents qüestions de caire clínic (?). És clar…, s’apropa el final d’any i és el moment de posar a punt els objectius.

Confesso que no em miro gaire els llistats. No m’agraden. Bé, en realitat el que no m’agrada dels llistats és que m’arribin a final d’any amb un intent de millorar resultats. No és que no m’interessi millorar els meus resultats ni que pensi que cap llistat serveixi per aflorar situacions clíniques rellevants que calgui la pena revisar. Ben al contrari, sóc partidari d’utilitzar totes aquelles eines que em puguin facilitar la millora de la meva tasca assistencial i, com a conseqüència, la salut dels pacients als que atenc.  Té això a veure amb les DPO…?

Què és la DPO?

La DPO -en realitat DPpO (Direcció Participativa per Objectius)- és fonamentalment una eina de gestió iniciada als anys 1950 en el món empresarial. El seu propòsit era, en essència,  passar d’una direcció imperativa i vertical a una altra més participativa basada en la compartició dels objectius de l’empresa entre gestors i treballadors. Al nostre sector sanitari es van començar a aplicar a la dècada del 1990. Un dels primers documents de l’Institut Català de la Salut (ICS) en matèria de DPO defineix aquesta com “eina de gestió basada en la especificació d’objectius operatius i en l’avaluació del seu compliment, que pretén que els treballadors-professionals orientin la seva activitat cap als objectius estratègics de la empresa”.

La DPpO té cinc dimensions:

  1. Ser eina per a la gestió i direcció de persones.
  2. Orientar-se cap a la millora contínua.
  3. Proporcionar reconeixement.
  4. Fomentar la motivació/incentivació.
  5. Oferir informació als professionals en forma de feed-back.

Totes elles importants i que s’han de tenir present, tant per part dels gestors a l’hora de planificar-les, com per part dels professionals a l’hora de pactar-les i treballar-les.

És durant els primers anys del present segle quan s’implanten les DPO al sector sanitari tal i com les coneixem actualment. Sota el meu punt de vista hi ha un fet que marca per sempre el sentit d’aquesta DPO al nostre entorn: l’ICS -i per mimetisme la immensa majoria de la resta de proveïdors- implanta l’actual sistema de DPO dins d’un projecte de remodelació del sistema retributiu, amb el que es magnifica el caràcter econòmiciste de l’eina. De fet, al nom de “DPO” se li afegeix el cognom “CRV” (Complement de Retribució Variable).  A molts professionals els hi costa visualitzar que la DPO sigui una eina de gestió amb totes les seves dimensions; i es veu més com a part del sou, tendint a protestar davant algun objectiu més difícil d’assolir.  Tanmateix, molts gestors pensen que els objectius han de ser més durs per tensionar l’esforç i no regalar el complement;  sense tenir en compte que el que és important és la millora, el reconeixement, la motivació i el caràcter participatiu de l’eina. Algun suposat expert ha arribat a afirmar que l’ideal és que l’assoliment de la DPO hauria d’estar al voltant del 70-80%; considerant que un assoliment inferior denotaria uns objectius massa durs i un assoliment superior, uns objectius massa fàcils. En realitat crec que la visió ha de ser diferent: si l’objectiu és adient i va en la línia de millorar la salut de la població: quan millor assoliment s’aconsegueixi, millor invertit estarà el pagament del complement. La clau, per tant, és la correcta utilització dels objectius.

Territori, equip i professional: la dimensió de l’objectiu

-> Exercici 1. Correlaciona cada objectiu amb la dimensió que millor li correspon <-

Els objectius dels professionals han d’estar alineats amb els de l’empresa. No pot ser d’una altra manera en un Sistema Nacional de Salut. Això no vol dir, però, que els objectius que es marqui la empresa, per vàlids i correctes que siguin, es puguin traslladar tal qual als professionals. Cal fer l’esforç de transformar aquests objectius en altres que vagin en la mateixa direcció però que siguin vàlids i correctes pel professional. Pensem en un objectiu molt utilitzat als darrers anys: “Reduïr/mantenir el nombre d’ingressos hospitalaris de pacients crònics complexes durant els darrers dotze mesos”.  En el millor dels escenaris ètics aquest objectiu és abordable integrant aspectes organitzatius i de coordinació entre l’hospital i l’atenció primària que emfatitzin un millor seguiment d’aquests pacients i la disponibilitat de serveis alternatius a la hospitalització. L’impacte numèric sobre els pacients d’un sol professional és tant reduït que segurament serà impossible mesurar-lo amb validesa. El què seria lògic és que l’objectiu es traslladés al professional d’AP en forma d’objectius de millora del control,  seguiment i prevenció (també quaternària) d’aquest grup de pacients, deixant per nivells més meso i macro l’objectiu tal com està formulat. 

Objectiu grupal vs objectiu individual

-> Exercici 2. Quin del següents objectius és menys adient com objectiu individual de DPO? <-

Malgrat la diferenciació entre objectiu territorial, d’EAP i de professional, no hem d’oblidar que en atenció primària treballem en equip -o això seria desitjable-. Per tant, sembla lògic que una part dels objectius dels professionals siguin compartits. És el concepte d’objectiu grupal, que busca incentivar el treball interdisciplinari adreçat a la consecució d’unes metes comunes. En un EAP molt madur amb uns objectius molt clars i molt participats, en que tots els professionals treballessin amb un alt grau d’integració, seria factible dissenyar una DPO amb només objectius grupals, o sigui d’EAP. La realitat no és tant perfecta i a la majoria d’EAP les  DPO tenen objectius grupals i individuals. 

Analitzant les dimensions mencionades anteriorment de les DPO, diríem que els objectius individuals impacten més en procurar reconeixement,  fomentar motivació/incentivació i enfortir el valor del feedback que els objectius grupals. Això és el que justifica la seva existència i la sensació de que els professionals coneguin millor els seus objectius individuals que el grupals.

-> Exercici 3. Podries dir quin d’aquests tipus d’objectius no forma part de la part grupal de la teva DPO de l’any passat? <-

Alguns indicadors que s’utilitzen per mesurar objectius assistencials tenen el problema de que a nivell individual tenen poc denominador per la baixa freqüència del problema de salut que aborden. Moltes vagades aquests indicadors es calculen de forma grupal i es formulen com si fossin individuals. No ens equivoquem: tot indicador que es calcula de forma grupal obeeix a un objectiu grupal i no a un objectiu individual d’avaluació grupal.

Característiques d’un objectiu per a la DPO

A banda de les clàssiques -i irrenunciables- característiques que ha de tenir un objectiu de DPO (ser mesurable, ser assolible, estar relacionat amb la tasca pròpia, haver estat pactat i tenir dades sobre la seva evolució), cal tenir en compte altres aspectes.

-> Exercici 4. Marca  quin dels següents objectius consideres més adient per una DPO? <-

Un primer concepte a tenir clar és que l’atenció primària s’ha de caracteritzar per qualitat tècnico-assistencial, seguretat del pacient, eficiència, accessibilitat/longitudinalitat i resolució. Per tant, la major part de la DPO hauria d’anar encaminada a fomentar la millora d’aquests aspectes. Les activitats diríem no assistencials -recerca, docència, organització- poden tenir un reflex a la DPO, però no hauria de suposar més del 10-20%.    

Algunes de les principals característiques que han de tenir els objectius de DPO són les següents:

-> Llegir-les <-

-> Exercici 5. Correlaciona cada objectiu de la primera columna amb la característica de la segona columna per la qual no seria un bon objectiu de DPO <-

Objectius economicistes

Una de les queixes més estesa entre els professionals és la de dir que els objectius són massa economicistes i no acaben de reflectir la tasca assistencial. Hi ha tres qüestions a platejar:

  • Ha d’haver objectius de caire econòmic a la DPO del professional?
  • Quins objectius economicistes hi ha a la DPO dels professionals?
  • És coherent el pes dels objectius economicistes en les DPO dels professionals?

Respecte a la primera qüestió, és evident que ni la missió ni l’objectiu de cap entitat  proveïdora de serveis sanitaris públics sense ànim de lucre dins d’un Sistema Nacional de Salut (SNS) és estalviar diners. Però sí és un objectiu de totes elles vetllar per la sostenibilitat del SNS i la fórmula per aconseguir-ho és l’eficiència. A nivell personal els professionals assistencials també tenen un deure ètic i deontològic que els lliga a aquesta cerca de la eficiència. Per tant, hauríem de concloure que l’existència d’objectius de caire econòmic ha de ser acceptat com quelcom raonable.

-> Exercici 6. Quin d’aquests objectius de DPO NO consideres economicista? <-

Habitualment hi ha dos tipus d’objectius de caire econòmic que solen utilitzar-se a la DPO:

  1. Els relacionats amb l’assoliment del pressupost assignat per a la gestió de personal i l’activitat assistencial. Això inclou el pressupost per al pagament de personal fix i variable (substitucions, reforços,..), despeses de material sanitari i no sanitari, proves complementàries, etc.
  2. Els relacionats amb l’assoliment del pressupost que CatSalut assigna a cada EAP en concepte de despesa màxima assolible (DMA). És la despesa generada per la prescripció de medicaments.

Clàssicament la primera part s’especificava en aspectes clarament diferenciables: pressupost de personal, pressupost per a tires reactives, pressupost per a proves complementàries… als darrers anys l’ICS ha englobat totes les despeses en un sol epígraf, de forma que el que es valora no és l’assoliment del pressupost d’unes determinades partides, sinó el balanç global entre ingressos (pressupost atorgat + facturació a tercers i convenis) i el total de despeses. Aquest canvi es va introduir com a un dels elements del model d’autonomia de gestió dels EAP que va posar en marxa l’ICS fa uns quans anys i del que ara, malauradament, queda ben poca cosa.

En els darrers anys, els EAP de l’ICS han tingut aquests dos grups d’objectius econòmics amb  un pes del 25% dels objectius grupals, el que significa un 10% del total de la DPO d’un professional. En termes relatius sembla un percentatge raonable. Una altra cosa és si el pressupost assignat pel funcionament de l’EAP o per la prescripció farmacèutica és tant raonable…

Clicar o escoltar?

Una de les principals crítiques que els professionals fan sobre els objectius assistencials de les DPO és que fomenten el registre i s’està més pendent de clicar i registrar que d’escotar el pacient. Com hem comentat en un apartat anterior, s’ha de desterrar tot objectiu que provoqui un hiperregistre innecessari, però… podem analitzar en aquest sentit els actuals objectius assistencials que formen part de les DPO?

-> Exercici 7. Quin d’aquests objectius de DPO  fomenta clarament un registre innecessari <-

Fer-ho de tots els objectius existents és una feina àrdua que extravasa el present escrit. Però podem agafar, per exemple, l’Estàndard de Qualitat Assistencial (EQA) de l’ICS, un indicador sintètic que agrupa uns 60 subindicadors clínics i analitzar-lo. L’any 2014 l’EQA es va revisar i analitzar en profunditat per part del Sistema d’Informació dels Serveis d’Atenció Primària (SISAP) de l’ICS. Un dels anàlisi que es van fer va ser el d’estimar si realment fomentava el registre innecessari.  A la taula 1 podem veure  els tipus de dada que s’utilitza per al càlcul dels indicadors de l’EQA i la valoració de la seva necessitat de registre per al correcte seguiment d’un pacient.

taula1

No tindrem cap dubte de que el registre dels problemes de salut, la prescripció farmacèutica, l’administració de vacunes i els paràmetres analítics són d’obligat registre per al seguiment dels pacients. Podem tenir més discrepàncies a l’hora de valorar la necessitat de registre d’altres variables i actuacions. Dins d’aquestes, es va  considerar com a clarament necessàries la tensió arterial, el pes/IMC, el consum de tabac/alcohol, la exploració del peu diabètic,  retinografia i càlcul dl risc cardiovascular ja que són variables clau en el seguiment de les patologies per les quals es miren en l’EQA (HTA, DM tipus 2, tabaquisme, enolisme…) a les que van adreçades. Probablement l’activitat física i els test de valoració podrien també considerar-se com a clarament necessàries, però es van deixar com a mitjanament necessàries per no haver tanta evidència científica al respecte. Finalment, la valoració de l’ambient segur a la llar i l’ensinistrament d’inhaladors es van considerar com a dubtosament necessari.

Segons aquests criteris, més del 84% dels indicadors de l’EQA utilitzen dades que podríem considerar de registre necessari (veure taula 2). La resta corresponen majoritàriament a indicadors considerats clau estratègicament, com els indicadors de seguiment de pacients en programa ATDOM.

taula2

Això ens porta a la reflexió de si veritablement l’EQA ha fomentat un registre innecessari o si, per contra, ens ha ajudat a registrar millor aspectes importants del maneig d’alguns pacients.

Objectius de farmàcia

Els objectius lligats a la prescripció farmacèutica existeixen al sistema de les DPO des de pràcticament els seus inicis. I des del seus inicis han provocat queixes i rebuig entre els professionals, especialment els metges. Tant horribles son?

La majoria d’objectius de farmàcia utilitzats clàssicament han estat orientats a combatre la hiperprescripció i a millorar la selecció del medicament en base a criteris d’eficàcia, seguretat i eficiència. Això els hi ha donat una imatge d’objectius economicistes. És cert que un dels seus objectius és l’estalvi, però amb criteris científics d’ús racional del medicament justificades en gran mesura per la seguretat del pacient. En els darrers anys s’han afegit objectius de prescripció més relacionats amb la seguretat del pacient, la deprescripció i l’adequació de la indicació. Evidentment tot això repercuteix en una disminució de la despesa farmacèutica, però és un error, des del punt de vista clínic, catalogar com a “economicistes” aquests objectius. L’estalvi, que no és quelcom dolent, és un efecte secundari desitjable. La finalitat principal és la seguretat del pacient, i així s’ha d’entendre i abordar per part de gestors i professionals assistencials.

-> Exercici 8. Relaciona  cada objectiu amb el tipus d’objectiu que millor el defineix <-

Impacte de la DPO

Una de les qüestions clau al voltant de les DPO és saber si la seva aplicació ha tingut algun impacte. Històricament es diu que l’impacte a l’hora de modificar l’orientació dels treballadors d’una empresa és inversament proporcional al temps d’aplicació i directament proporcional a la categoria professional del treballador. És a dir, durant els primers anys d’aplicació te més impacte però aquest es va diluint en el temps i te més impacte quan s’aplica sobre treballadors amb més qualificació professional.

En el món sanitari hi ha pocs estudis que avaluen l’impacte de la DPO a llarg termini. Els resultats no són molt concloents, però la impressió és que tenen un cert impacte en modificar l’orientació dels professionals però no hi ha suficient evidència de que això pugui tenir un impacte real en la salut de la població.

En l’anàlisi de l’EQA fet pel SISAP es va constatar l’impacte en la població de tots els indicadors. Com a exemple podem veure el comportament de l’indicador “percentatge de pacients amb ACxFA adequadament antiagregat/anticoagulat“. A la figura 1 podeu veure com en termes relatius s’ha passat d’un 70% de resolució a gener del 2008 a un 86% a desembre del 2013, amb una evolució durant aquest període ininterrompudament ascendent. Si ho valorem amb nombre de casos ben resolts passem de 44.000 a 74.000 en el mateix període a tot Catalunya. Segons l’evidència clínica publicada en una revisió Cochrane de l’any 2005 la correcta anticoagulació dels pacients amb ACxFA evita AVC nous i morts amb una NNT de 25 i 42 respectivament en 1 any i mig de tractament. Si les condicions dels assaigs clínics realitzats fos equiparable a la situació real dels nostres pacients el benefici teòric aconseguit seria de gairebé 1200 AVC i unes 700 mort menys en aquest període.

Qüestionari

Aquest article Com conviure amb les DPO?, tindrà una segona entrega, per elaborar-la ens interessaria molt conèixer la teva opinió sobre alguns aspectes relacionats amb les DPO, per això et proposem respondre de forma anònima algunes preguntes.

A la segona entrega de l’article comentarem les respostes i farem algunes recomanacions fent servir per fer-ho, la vostra opinió.

Respondre el qüestionari no et portarà més de 5 minuts. Gràcies per la teva col·laboració.

-> Qüestionari <-

-> Bibliografia <-

PODEM GESTIONAR MILLOR LES NOSTRES AGENDES?

A aquesta pregunta tots hauríem de respondre sense dubtar; si que es pot i encara que una part de la gestió de les agendes no la podem modificar des de les nostres consultes o equips (principalment l’estructura informàtica) si que podem fer moltes coses per millorar des de dintre la gestió de la nostra demanda mitjançant la gestió de l’agenda i la programació de les visites.

En l’entrada titulada: Com mantenir atenció al dia (si un pacient ho necessita el visito avui) ja es feia referència a diferents elements per gestionar les visites demanades pel mateix dia. En aquesta entrada ens centrarem més en la gestió de la resta de visites, no oblidant però que l’accessibilitat i la continuïtat són dos dels elements claus de l’atenció primària que sempre hem de tenir presents en el nostre treball del dia a dia.

No puc atendre be a més de 25 pacients cada dia…

Reduir el nombre de cites que ofereixo a l’agenda no serveix per reduir la demanda. Si cada dia visito 30 pacients de mitjana he d’oferir un mínim de 30 visites a la meva agenda fins que no redueixi la meva demanda amb altres mesures que no passen per reduir l’accessibilitat. Si m’empenyo en veure’n 25, sense modificar la meva manera de treballar, només aconseguiré generar llista d’espera sense millorar la meva feina (o potser empitjorant-la).

Els que no vegi jo els veurà un altre professional o un altre nivell…

Si genero llista d’espera una part dels pacients es desviaran cap a altres professionals (la consulta d’urgències del centre si existeix, el CUAP o PAC, les urgències hospitalàries, la privada..), però tard o d’hora m’arribarà a mi, però condicionat per unes atencions d’altres professionals que generalment no coincideixen plenament amb la meva manera de treballar (medicació induïda, derivacions a altres professionals, proves complementàries que jo no hagués demanat, expectatives diagnòstiques o terapèutiques desproporcionades o innecessàries …). Tot plegat condiciona la continuïtat de l’atenció, pot distorsionar la relació professional-pacient i acostuma a generar més feina.

Vull reordenar (i si és possible reduir) la meva demanda sense generar llista d’espera…

Puc fer moltes coses, però pel reduït d’aquest espai ens centrarem en algunes de les més factibles i potser les més rendibles (per al confort de la meva feina):

1. No deixar per un altre dia el que pugui fer avui. He d’intentar resoldre en un sol acte assistencial totes les demandes que el pacient em plantegi, evitant si és possible visites successives innecessàries. Deixar alguna cosa per un altre dia em suposa “guanyar” pocs minuts a canvi del risc del poyaque. Un pacient que torna un altre dia per una cosa no resolta acostuma a aprofitar aquell contacte per afegir nous motius de consulta.

2. Preveure les retencions. Com a la carretera hi han situacions previsibles d’excés de trànsit que puc intentar modular: la tornada de vacances i dels ponts, les vacunes, els dilluns. Per aquests casos previsibles cal ajustar agendes i evitar programar per aquests dies coses que poden esperar dies millors ja que l’agenda s’omplirà inevitablement de les visites no previsibles que em costa més de controlar. Puc citar-me directament jo les visites previsibles que genero o aliar-me amb els administratius perquè tinguin en compte aquestes previsibles retencions.

3. Pacients autònoms i responsables. Diuen que amb el temps els pacients d’un cupo es van semblant cada  vegada més al professional que els atén i s’adapten a la seva manera de treballar. Puc potenciar aquesta tendència natural i fugir d’actituds maternals/paternals del tipus; el vull veure en 3 dies per assegurar-me de que tot va be i donar missatges del tipus; només cal que torni si no millora clarament en una setmana.. o un altre vegada pot prendre paracetamol i només consultar si passa això o allò…

4. Gestionar les visites que jo mateix genero reduint-les a la mínima expressió. Es tracte de les visites previsibles que bàsicament poden ser de 2 menes:

• Les que són conseqüència de peticions de probes de control o per descartar patologia (analítiques, radiografies, ECG, etc.).

• Els controls de patologies que he vist a la consulta/domicili i que requereixen un seguiment evolutiu no necessàriament presencial (IT per una grip o GEA, descompensació lleu de patologia crònica com IC o MPOC, control evolutiu d’un nou tractament amb ansiolítics o antidepressius, deshabituació de tabac o enol, seguiment d’un crònic domiciliari estable, etc.).

Aquestes i les visites burocràtiques que no requereixen un acte presencial (informes, valoracions de dependència, renovació de tractaments crònics estables, etc.) les puc treure de la consulta presencial i gestionant-les de manera no presencial (telèfon, correu/SMS, deixant els papers al mostrador). Decideixo jo el millor moment per donar la resposta i acostumen a consumir menys temps d’agenda. Aquí hi ha un parell de referències que amplien informació al respecte. http://www.upf.edu/catedragrunenthalsemg/_pdf/2.Cap._2_Renovacixn_AP_desde_consulta.pdf
http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=350

Es tracta d’una carrera de fons que requereix entrenaments quasi diaris per no perdre la forma, però que depèn bàsicament de nosaltres mateixos. Kavafis i Llach ens feien veure que per anar més lluny cal emprendre el viatge i que aquest trajecte pot estar ple d’aventures i de coneixences que ens enriqueixin tant o més que el propi objectiu final.

Des d’aquí t’animem a participar en el debat aportant idees o experiències que creguis que val la pena compartir.

Com fer els domicilis dels meus pacients?

IMPORTÀNCIA

Quan un pacient necessita atenció a domicili es perquè ha perdut autonomia i es troba en una situació de major feblesa. És quan el coneixement del pacient i la proximitat dels professionals d’atenció primària dona un immesurable sentit a una atenció longitudinal de qualitat.

L’atenció a domicili és, sovint, una càrrega pels professionals (temps, mandra, entorn desconegut…), però, a la vegada, és una ocasió excepcional per a millorar el coneixement de l’entorn del pacient. El pacient i la seva família ens atorguen el privilegi de compartir la intimitat de casa seva i ens obren les portes a que puguem comprendre la seva situació humana, que condiciona la seva salut.

L’atenció a domicili pot ser també, un camp d’actuació molt reconfortant professionalment (el que “es viu” en un domicili marca a qui el fa, personalment i professional).

L’atenció a domicili ha estat sempre un camp d’actuació propi de l’atenció primària. Darrerament, però, diversos projectes hospitalaris (que busquen “clients”) i altres dels responsables sanitaris (que no se sap molt bé que busquen) han posat en qüestió l’exclusivitat de l’atenció primària en l’atenció a domicili; això s’ha fet palès, molt més a ciutat que en el món rural.

Sovint es justifica que els domicilis es facin per part de professionals “experts” dient que atendran millor les necessitats dels pacients. Aquest és un raonament molt feble, tant per la manca d’evidències clares de la seva eficiència, com perquè portat al límit posaria en dubte l’existència mateixa de l’atenció primària de salut (i això sí té evidències clares): l’expertesa podria millorar l’atenció no sols a domicili sinó també la interpretació de proves complementàries, la cura d’una nafra, la infiltració d’una articulació, o l’atenció a un problema respiratori.

ALGUNES DADES

Encara que les dades de que disposem són pobres, indueixen a pensar que ni estem deixant de fer domicilis, ni volem deixar de fer-los. Això ens porta a imaginar que aquells que diuen que ni fem ni volem fer, ho fan més per uns interessos determinats que com a conseqüència de la realitat. A més, les evidències avalen l’atenció domiciliària a càrrec de l’atenció primària de salut. Més…

ARTICLES D’INTERÈS

IDEES PER LA REFLEXIÓ

Els professionals desitgem mantenir l’atenció domiciliària com una activitat pròpia (i no concentrar-la en professionals concrets). Tenim evidències de que més atenció primària millora l’atenció als pacients que pateixen limitacions secundàries a la cronicitat. Però cada cop veiem més professionals que voluntàriament o involuntària, renuncien a atendre els seus pacients a domicili.

Certament l’atenció a domicili requereix de temps i il·lusió (a part de professionalitat), recursos dels que actualment no anem sobrats… Però ens atrevim a llistar diverses raons per les que val la pena entossudir-se a mantenir l’atenció domiciliària (aguda i de crònics) a càrrec de la infermera i el metge de família del pacient.

IDEES PER L’ACCIÓ

El més important és estar convençut de que l’atenció a domicili és una activitat pròpia, rellevant, útil pels ciutadans i professionalment engrescadora. Però no és fàcil, certament. Cal un cert temps i una bona organització (dels professionals i de tot l’equip). Si ho desitges, t’oferim un seguit d’idees senzilles que ens poden ajudar a portar-la a terme a la pràctica quotidiana.

PER SABER-NE MÉS

Com mantenir atenció al dia (si un pacient ho necessita el visito avui)

ELS FONAMENTS

L’accessibilitat és (ha de ser) una de les característiques fonamentals de l’AP. En la societat actual, especialment a les grans ciutats on gairebé tot és possible les 24 h, la immediatesa és un valor prevalent.

Però en realitat l’accessibilitat al sistema sanitari no s’ha d’entendre com que per a qualsevol cosa ha d’estar disponible de forma immediata un professional, sinó que aquest està disponible quan realment es necessita.

Un recent informe de la FADSP situa a Catalunya com la comunitat on menys persones refereixen que els hi donen cita en 24 h (només el 4,4%).

Per aquesta voluntat de poder donar hora pel mateix dia en les demandes “urgents”, s’han fet en molts centres agendes que guarden cites que només es poden donar el mateix dia, de forma que si jo intento agafar hora per demà amb el meu metge, em diran que està ple, però si vaig demà al centre a primera hora hi haurà visites. Qui coneix aquest mecanisme? Doncs els “feligresos”, les persones que usen habitualment el servei. Són aquests els que “okupen” també les cites pel mateix dia. Per tant, aquesta reserva de cites és un plantejament organitzatiu que no aconsegueix el que pretén, i per això no te massa sentit, com explica molt bé Murray en un article sobre “l’accés avançat”.

En realitat no és necessari donar cita en menys de 24 h a tothom, però si que és important que disposi d’aquesta cita tot aquell que ho necessiti. I això, com ho podem fer? Doncs bàsicament tenint en compte 2 coses: 1) el sistema d’accés avançat que ens explica Murray (s’explica fàcil però requereix un esforç per aplicar-ho, entre altres coses una bona “depuració” del contingut de les consultes); 2) un sistema de filtre per a les demandes pel mateix dia.

COM FER-HO

1. El sistema d’accés avançat

Murray ens diu en el seu article que la llista d’espera a la consulta és un problema freqüent i indesitjable, però que generalment no està originat en una manca de recursos, sinó en una organització i unes agendes que no són raonables.

El sistema d’accés avançat diu bàsicament que al qui demana cita per avui, pel seu metge, si hi és, se li dona cita per avui, i sinó hi és cita per un altre dia o avui per un altre metge. Per tant, sempre hi ha cites per avui, però no perquè s’han reservat, sinó perquè hem ajustat l’oferta a la demanda, és a dir, disposem d’unes agendes que no es veuen totalment ocupades per la demanda que tenim.

Com aconseguir-ho? Doncs Murray ens parla de 6 aspectes clau a considerar:

  1. equilibrar l’oferta i la demanda
  2. reduir la cartera de serveis
  3. reduir la varietat de tipus de visites
  4. disposar d’un pla de contingència per circumstàncies inusuals
  5. treballar per ajustar els perfils de demanda
  6. augmentar la disponibilitat de recursos en “colls d’ampolla”

El punt 2, en el nostre medi no és plantejable. Però la resta els podem simplificar dient:

  • l’agenda ha de ser realista (no serveix per reduir la demanda sinó per repartir el temps de que disposo amb la demanda que tinc)
  • si vull reduir la demanda he d’analitzar el seu contingut i eliminar tot allò que no sigui necessari (fem moltes coses “inútils” a la consulta)
  • cal evitar en la nostra agenda la variabilitat de tipus de visites (programades, cita prèvia, espontànies, urgències…)
  • si els dilluns la demanda és diferent, si a l’hivern la demanda és diferent… perquè les agendes acostumen a ser iguals?

Aquestes serien les idees bàsiques de “l’accés avançat”.

2. El filtre de les visites pel mateix dia

Tot i que disposem del nostre “accés avançat”, és ben segur que hi haurà dies (molts o pocs) que tindrem demandes de vista pel mateix dia i no disposarem de cites a l’agenda.

Això té 2 possibles solucions: veiem a tots aquells que ho demanen (cadascú els seus o mitjançant un circuit específic d’urgències) o filtrem les demandes de forma que puguem ordenar-les en funció de la seva necessitat. Això darrer implica que algú ha de fer aquest filtratge.

D’aquest aspectes en parlarem en una propera entrada.

PER ANAR MÉS LLUNY…

Si el lector té interès en avançar en aquesta línia de treball conceptualment, o inclús es vol plantejar analitzar el contingut de la seva consulta pot accedir a un parell de lectures que ofereixen dos mètodes d’anàlisi. D’una banda la clàssica metodologia de previsibilitat i contingut de la consulta; i d’altra banda una metodologia més conceptual (tot i que més complexa) de utilitat, complexitat i possibilitat de virtualització de la consulta.

El problema de l’excés de demanda

L’opinió que l’excés de demanda és el problema més important de la nostra AP està molt generalitzat, com s’ha vist en les respostes a la pregunta general sobre problemes de la AP que fèiem al qüestionari, i com es viu en el dia a dia dels EAP. Per això és el primer tema concret que volem abordar dels resultats de l’enquesta.

Curiosament, malgrat aquesta opinió generalitzada, quan afirmàvem directament en l’enquesta que “l’excés de demanda és el gran problema actual de l’AP”, hi havia només un 23% dels participants que hi estaven d’acord, un 35% en desacord, i un 42% ni d’acord ni en desacord. Sembla doncs que aquesta queixa generalitzada, quan s’interroga de forma individualitzada no té l’impacte que a priori ens podríem pensar.

Això convida a una reflexió: fan més soroll els que més es queixen? O potser és que aquesta situació es presenta només en entorns determinats.

Per mirar d’aclarir aquest aspecte, analitzem aquestes dades en funció d’algunes variables que poden ser rellevants. Comencem mirant possibles diferències entre EAP urbans i EAP rurals. Els professionals del EAP urbans estan d’acord en que “l’excés de demanda és el gran problema actual de l’AP” en un 27% dels casos, mentre que cau a un 10% als EAP rurals. Aquest és un primer detall prou significatiu.

Tenen pes en aquesta visió les característiques dels professionals? Doncs observem que els professionals de més edat, majors de 50 anys, hi estan d’acord en l’afirmació en un 18% de casos, mentre que els menors de 50 anys ho estan en un 27%. Si ho mirem per les característiques de la plaça trobem que els que tenen plaça en propietat hi estan d’acord en un 20% de casos, mentre que en els interins o eventuals el grau d’acord puja al 38%. Per últim, si analitzem per estaments, un 26% dels metges hi estan d’acord, mentre que en els cas de les infermeres és un 16%.

Com veiem, aquesta visió de l’actual excés de demanda és més prevalent en els professionals més joves, metges, que treballen en EAP urbans i no tenen plaça en propietat. I l’assenyalen com problema principal menys d’una quarta part dels participants a l’enquesta.

Anem un pas més enllà. Si aquest és un dels problemes més rellevants, quines són les seves causes? Val a dir que la manca de professionals és un dels arguments més habituals. Quines opinions ens hem trobat?

Doncs el 47% dels enquestats estan d’acord amb l’afirmació “l’excés de demanda es deu sobretot a la falta de professionals en els equips” (i un 22% en desacord). Però, i segurament no ens sorprendrà gaire, els càrrecs directius dels EAP només hi estan d’acord en un 10% dels casos, mentre que l’acord arriba al 55% en els professionals assistencials. En canvi pot sorprendre que hi estan d’acord el 46% metges pujant al 62% en el cas de les infermeres.

Vist això quan afirmem que “Falten metges en els EAP”, un 71% dels enquestats hi està d’acord, 75% en el cas dels metges i 65% en el cas de les infermeres. Mentre que quan afirmem “Falten infermeres en els EAP”, el grau d’acord és del 42%, però no arriba al 30% en el cas del metges (gairebé el 40% hi estan desacord) mentre que supera el 80% en el cas de les infermeres. Per acabar, quan diem “Falten administratius en els EAP”, el grau d’acord és del 35%.

Aquest darrer paràgraf dona de si per parlar-ne a fons, però deixem els comentaris pels lectors que vulguin fer-ho.

Com tot en medicina acostuma a tenir una etiologia múltiple, en el cas de l’excés de demanda potser haurem de fer el mateix plantejament. Es possible que siguem nosaltres mateixos els que ens generem part de la demanda amb visites innecessàries?

Doncs un 42% dels professionals estan d’acord amb l’afirmació “els professionals generem sovint demanda amb visites innecessàries”. En el cas dels metges són gairebé un 50%, mentre que en el cas de les infermeres no arriba al 30%. Sorprèn?

Per cert, quan diem que “La forma de treballar a l’AP ha generat dependència de la població” el grau d’acord arriba al 64%. Però davant l’afirmació “L’excés de demanda és bàsicament un problema d’organització del centre” trobem un 33% d’acord, que en el cas dels directius dels EAP arriba al 45%.

I els polítics? Quin paper hi juguen en això? Doncs gairebé 2/3 parts dels enquestats estan d’acord amb l’afirmació “els polítics generen demanda oferint l’impossible”. Tot i que potser no són pròpiament els polítics els que baixen les xifres de pressió arterial, colesterol i sucre per aconseguir “emmalaltir” a un major nombre de persones, o els que venen les grans meravelles de la prevenció.

I per que no quedi ningú sense rebre, un 60% dels enquestats estan d’acord en que “Hi ha una manca d’educació sanitària de la població que provoca un excés de demanda” (65% en el cas dels metges y 45% de les infermeres), i un 35% està d’acord en que “L’excés de demanda es deu a un ús inadequat per part de la població”.

Com emprem totes aquestes dades per plantejar-nos com abordar el problema de l’excés de demanda? Abordarem aquest aspecte més endavant. Volem primer conèixer les vostres opinions sobre aquesta informació, i sobre els possibles abordatges.

%d bloggers like this: