Com sobreviure a les DPO? (segona part)

Resposta correcta dels exercicis

• Exercici 1: 1A,2B, 3C. +info.
• Exercici 2: B. +info.
• Exercici 3: B. +info.
• Exercici 4: D. +info.
• Exercici 5: 1B, 2D, 3A, 4C. +info.
• Exercici 6:  C. +info.
• Exercici 7: A. +info.
• Exercici 8: 1A, 2C, 3B, 4D. +info.

Una possible interpretació dels resultats

• Si has encertat els 7-8 exercicis: felicitats! Segurament entens molt bé com han de ser els objectius de la DPO. T’animem a que hi participis en el blog del FoCAP amb les teves opinions al respecte ja que ens pots ensenyar a tots.
• Si has encertat 5-6 exercicis: força bé! És possible que no hagis interpretat bé alguna de les preguntes o que aquestes no hagin estat força clares. Pregunta els teus dubtes, dóna la teva opinió si no estàs d’acord en alguna de els respostes
• Si has encertat  menys de 5 exercicis: tranquilitat! Som conscients que en el tema de la DPO tant gestors com professionals assistencials necessitem molta pedagogia. Proposa fer formació al respecte. Si ningú no t’escolta, potser ho farà el FoCAP…

Decàleg de recomanacions finals per a directors i gestors: com no fer massa mal amb la DPO?

1. La DPO és una eina multifactorial adreçada a la millora. És més efectiva si l’acompanyes d’altres eines directives: participació,  empoderament, empatia…
2. Afavoreix que l’EAP/Unitat sigui autònom per a autoformular-se alguns objectius. Cal fomentar l’afecció cap a la DPO i no la desafecció
3. Assegura’t que tots els professionals al teu càrrec coneguin bé els seus objectius (en la fitxa resum que tothom signa no s’entén res!!) 
4. Afavoreix sistemes que animin els professionals a suggerir millores: chats, fòrums, grups de treball, oficina de dubtes, reunions de seguiment…   
5. Quan hagis de traspassar un objectiu que t’han posat “des de dalt”, intenta adaptar-lo i reformular-lo convenientment a la realitat dels teus col·laboradors. No caiguis en l’error de reproduir-lo tal qual
6. Si el teu cap et posa un objectiu que no et sembla adient (i no pots evitar-ho), no el traspassis als teus col·laboradors. Sigues tu un bon cap i menja-t’ho!
7. Garanteix el feedback periòdic dels objectius. Si en algun objectiu això no és possible: elimina’l; si no el pots eliminar: minimitza’l baixant el seu pes o la seva meta; si no el pots minimitzar: explica-ho especialment bé
8. Els millors objectius són els que contribueixen a millorar la salut de la població. No abusis de la resta.
9. Individualitza les metes per tal que siguin assolibles per tothom; l’important és la millora contínua i la comparació longitudinal; no la competitivitat i la comparació transversal
10. No generis llistats de pacients per a professionals a final d’any: és un molt mal exemple per als professionals assistencials. Fomenta, per contra, que els professionals s’autogestionin les eines d’ajuda durant tot l’any

Decàleg de recomanacions finals per a professionals assistencials: com abordar la DPO… i la salut dels teus pacients?

1. Tingues clar els teus objectius i demana tota la informació necessària al respecte. Conèixer bé els objectius també és responsabilitat nostra
2. Mira els teus objectius -especialment els de caire clínic- com quelcom que t’ajuda a millorar la salut dels teus pacients. Assolir l’objectiu serà una conseqüència
3. Prioritza els objectius/indicadors que més impactin en la salut dels teus pacients. Treballa sempre per al pacient
4. És més important millorar que ser el millor. Comparat amb tu mateix
5. No deixis per desembre el que puguis fer al gener. Els objectius, sovint, són una carrera de fons
6. Aprofita períodes de menys càrrega assistencial per a revisar casos o posar-te alertes. És un temps que després podràs agrair
7. Configura’t les eines per a que les eines no et configurin. Tria el què consideris veritablement important de alertes i llistats
8. Gestiona èticament els llistats. No truquis a pacients per a intervencions que no siguin realment importants per a la seva salut
9. Registra a la història el veritablement important pel seguiment del pacient. Si la dada no ho requereix, no perdis el temps: estaràs treballant per un mal objectiu i segurament en tindràs d’altres a treballar
10. Treballa en equip. L’important és millorar el seguiment del pacient; és igual qui fa què

MOLTES GRÀCIES I MOLTA SORT

Bibliografia

• PJ Cortés Pérez, L Mendez Boo, F Fina Avilés, M Ferran Mercadé, B Iglesias Pérez, M Medina Peralta, J Casajuana Brunet, S Calero Muñoz, N Fabrellas Padrés, R Morros Pedrós, A Catalán Ramos, A Vidal Milla; Documents de Direcció per objectius dels equips d’atenció primària 2009 [En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2009. [URL disponible a: http://www.gencat.cat/ics/professionals/pdf/DPO_2009.pdf%5D
• LD Capacete Novo. La Dirección por Objetivos (DPO) y la excelencia. Salut 2000. 2011;132:11-5
• Giuffrida A, Gosden T, Forland F, Kristiansen I, Sergison M, Leese B, et al. Pagos por objetivos en la Atención Primaria: efectos sobre la práctica profesional y sobre los resultados de la atención de salud (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus. Número 2. Oxford: Update Software Ltd.; 2006. Disponible en: http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
• S. Peiró, A Garcia-Altés Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivos y el redireccionamiento de los incentivos. Informe SESPAS 2008. Gac Sanit. 2008;223(supl 1):143-55
• MS Ichaso Hernández-Rubio, S García Armesto. Indicadores en atención primaria: la realidad o el deseo. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012;26(S):27-35
• E Coma, M Ferran, L Mendez, B Iglesias, F Fina, M Medina. Creation of a synthetic indicator of quality of care as a clinical management standard in primary care. SpringerPlus 2013, 2:51 http://www.springerplus.com/content/2/1/51

Com conviure amb les DPO? (primera part)

Fa unes quantes setmanes vaig rebre un correu de la meva directora d’equip en què em deia que ja teníem disponible els llistats de pacients  a revisar. Dies després els meus companys que fan tasques de “referent” de cardiovascular, diabetis, cronicitat, respiratori, osteomuscular, salut mental, etc. em van anar lliurant llistats de CIP per a revisar diferents qüestions de caire clínic (?). És clar…, s’apropa el final d’any i és el moment de posar a punt els objectius.

Confesso que no em miro gaire els llistats. No m’agraden. Bé, en realitat el que no m’agrada dels llistats és que m’arribin a final d’any amb un intent de millorar resultats. No és que no m’interessi millorar els meus resultats ni que pensi que cap llistat serveixi per aflorar situacions clíniques rellevants que calgui la pena revisar. Ben al contrari, sóc partidari d’utilitzar totes aquelles eines que em puguin facilitar la millora de la meva tasca assistencial i, com a conseqüència, la salut dels pacients als que atenc.  Té això a veure amb les DPO…?

Què és la DPO?

La DPO -en realitat DPpO (Direcció Participativa per Objectius)- és fonamentalment una eina de gestió iniciada als anys 1950 en el món empresarial. El seu propòsit era, en essència,  passar d’una direcció imperativa i vertical a una altra més participativa basada en la compartició dels objectius de l’empresa entre gestors i treballadors. Al nostre sector sanitari es van començar a aplicar a la dècada del 1990. Un dels primers documents de l’Institut Català de la Salut (ICS) en matèria de DPO defineix aquesta com “eina de gestió basada en la especificació d’objectius operatius i en l’avaluació del seu compliment, que pretén que els treballadors-professionals orientin la seva activitat cap als objectius estratègics de la empresa”.

La DPpO té cinc dimensions:

1. Ser eina per a la gestió i direcció de persones.
2. Orientar-se cap a la millora contínua.
3. Proporcionar reconeixement.
4. Fomentar la motivació/incentivació.
5. Oferir informació als professionals en forma de feed-back.

Totes elles importants i que s’han de tenir present, tant per part dels gestors a l’hora de planificar-les, com per part dels professionals a l’hora de pactar-les i treballar-les.

És durant els primers anys del present segle quan s’implanten les DPO al sector sanitari tal i com les coneixem actualment. Sota el meu punt de vista hi ha un fet que marca per sempre el sentit d’aquesta DPO al nostre entorn: l’ICS -i per mimetisme la immensa majoria de la resta de proveïdors- implanta l’actual sistema de DPO dins d’un projecte de remodelació del sistema retributiu, amb el que es magnifica el caràcter econòmiciste de l’eina. De fet, al nom de “DPO” se li afegeix el cognom “CRV” (Complement de Retribució Variable).  A molts professionals els hi costa visualitzar que la DPO sigui una eina de gestió amb totes les seves dimensions; i es veu més com a part del sou, tendint a protestar davant algun objectiu més difícil d’assolir.  Tanmateix, molts gestors pensen que els objectius han de ser més durs per tensionar l’esforç i no regalar el complement;  sense tenir en compte que el que és important és la millora, el reconeixement, la motivació i el caràcter participatiu de l’eina. Algun suposat expert ha arribat a afirmar que l’ideal és que l’assoliment de la DPO hauria d’estar al voltant del 70-80%; considerant que un assoliment inferior denotaria uns objectius massa durs i un assoliment superior, uns objectius massa fàcils. En realitat crec que la visió ha de ser diferent: si l’objectiu és adient i va en la línia de millorar la salut de la població: quan millor assoliment s’aconsegueixi, millor invertit estarà el pagament del complement. La clau, per tant, és la correcta utilització dels objectius.

Territori, equip i professional: la dimensió de l’objectiu

-> Exercici 1. Correlaciona cada objectiu amb la dimensió que millor li correspon <-

Els objectius dels professionals han d’estar alineats amb els de l’empresa. No pot ser d’una altra manera en un Sistema Nacional de Salut. Això no vol dir, però, que els objectius que es marqui la empresa, per vàlids i correctes que siguin, es puguin traslladar tal qual als professionals. Cal fer l’esforç de transformar aquests objectius en altres que vagin en la mateixa direcció però que siguin vàlids i correctes pel professional. Pensem en un objectiu molt utilitzat als darrers anys: “Reduïr/mantenir el nombre d’ingressos hospitalaris de pacients crònics complexes durant els darrers dotze mesos”.  En el millor dels escenaris ètics aquest objectiu és abordable integrant aspectes organitzatius i de coordinació entre l’hospital i l’atenció primària que emfatitzin un millor seguiment d’aquests pacients i la disponibilitat de serveis alternatius a la hospitalització. L’impacte numèric sobre els pacients d’un sol professional és tant reduït que segurament serà impossible mesurar-lo amb validesa. El què seria lògic és que l’objectiu es traslladés al professional d’AP en forma d’objectius de millora del control,  seguiment i prevenció (també quaternària) d’aquest grup de pacients, deixant per nivells més meso i macro l’objectiu tal com està formulat. 

Objectiu grupal vs objectiu individual

-> Exercici 2. Quin del següents objectius és menys adient com objectiu individual de DPO? <-

Malgrat la diferenciació entre objectiu territorial, d’EAP i de professional, no hem d’oblidar que en atenció primària treballem en equip -o això seria desitjable-. Per tant, sembla lògic que una part dels objectius dels professionals siguin compartits. És el concepte d’objectiu grupal, que busca incentivar el treball interdisciplinari adreçat a la consecució d’unes metes comunes. En un EAP molt madur amb uns objectius molt clars i molt participats, en que tots els professionals treballessin amb un alt grau d’integració, seria factible dissenyar una DPO amb només objectius grupals, o sigui d’EAP. La realitat no és tant perfecta i a la majoria d’EAP les  DPO tenen objectius grupals i individuals. 

Analitzant les dimensions mencionades anteriorment de les DPO, diríem que els objectius individuals impacten més en procurar reconeixement,  fomentar motivació/incentivació i enfortir el valor del feedback que els objectius grupals. Això és el que justifica la seva existència i la sensació de que els professionals coneguin millor els seus objectius individuals que el grupals.

-> Exercici 3. Podries dir quin d’aquests tipus d’objectius no forma part de la part grupal de la teva DPO de l’any passat? <-

Alguns indicadors que s’utilitzen per mesurar objectius assistencials tenen el problema de que a nivell individual tenen poc denominador per la baixa freqüència del problema de salut que aborden. Moltes vagades aquests indicadors es calculen de forma grupal i es formulen com si fossin individuals. No ens equivoquem: tot indicador que es calcula de forma grupal obeeix a un objectiu grupal i no a un objectiu individual d’avaluació grupal.

Característiques d’un objectiu per a la DPO

A banda de les clàssiques -i irrenunciables- característiques que ha de tenir un objectiu de DPO (ser mesurable, ser assolible, estar relacionat amb la tasca pròpia, haver estat pactat i tenir dades sobre la seva evolució), cal tenir en compte altres aspectes.

-> Exercici 4. Marca  quin dels següents objectius consideres més adient per una DPO? <-

Un primer concepte a tenir clar és que l’atenció primària s’ha de caracteritzar per qualitat tècnico-assistencial, seguretat del pacient, eficiència, accessibilitat/longitudinalitat i resolució. Per tant, la major part de la DPO hauria d’anar encaminada a fomentar la millora d’aquests aspectes. Les activitats diríem no assistencials -recerca, docència, organització- poden tenir un reflex a la DPO, però no hauria de suposar més del 10-20%.    

Algunes de les principals característiques que han de tenir els objectius de DPO són les següents:

-> Llegir-les <-

-> Exercici 5. Correlaciona cada objectiu de la primera columna amb la característica de la segona columna per la qual no seria un bon objectiu de DPO <-

Objectius economicistes

Una de les queixes més estesa entre els professionals és la de dir que els objectius són massa economicistes i no acaben de reflectir la tasca assistencial. Hi ha tres qüestions a platejar:

• Ha d’haver objectius de caire econòmic a la DPO del professional?
• Quins objectius economicistes hi ha a la DPO dels professionals?
• És coherent el pes dels objectius economicistes en les DPO dels professionals?

Respecte a la primera qüestió, és evident que ni la missió ni l’objectiu de cap entitat  proveïdora de serveis sanitaris públics sense ànim de lucre dins d’un Sistema Nacional de Salut (SNS) és estalviar diners. Però sí és un objectiu de totes elles vetllar per la sostenibilitat del SNS i la fórmula per aconseguir-ho és l’eficiència. A nivell personal els professionals assistencials també tenen un deure ètic i deontològic que els lliga a aquesta cerca de la eficiència. Per tant, hauríem de concloure que l’existència d’objectius de caire econòmic ha de ser acceptat com quelcom raonable.

-> Exercici 6. Quin d’aquests objectius de DPO NO consideres economicista? <-

Habitualment hi ha dos tipus d’objectius de caire econòmic que solen utilitzar-se a la DPO:

1. Els relacionats amb l’assoliment del pressupost assignat per a la gestió de personal i l’activitat assistencial. Això inclou el pressupost per al pagament de personal fix i variable (substitucions, reforços,..), despeses de material sanitari i no sanitari, proves complementàries, etc.
2. Els relacionats amb l’assoliment del pressupost que CatSalut assigna a cada EAP en concepte de despesa màxima assolible (DMA). És la despesa generada per la prescripció de medicaments.

Clàssicament la primera part s’especificava en aspectes clarament diferenciables: pressupost de personal, pressupost per a tires reactives, pressupost per a proves complementàries… als darrers anys l’ICS ha englobat totes les despeses en un sol epígraf, de forma que el que es valora no és l’assoliment del pressupost d’unes determinades partides, sinó el balanç global entre ingressos (pressupost atorgat + facturació a tercers i convenis) i el total de despeses. Aquest canvi es va introduir com a un dels elements del model d’autonomia de gestió dels EAP que va posar en marxa l’ICS fa uns quans anys i del que ara, malauradament, queda ben poca cosa.

En els darrers anys, els EAP de l’ICS han tingut aquests dos grups d’objectius econòmics amb  un pes del 25% dels objectius grupals, el que significa un 10% del total de la DPO d’un professional. En termes relatius sembla un percentatge raonable. Una altra cosa és si el pressupost assignat pel funcionament de l’EAP o per la prescripció farmacèutica és tant raonable…

Clicar o escoltar?

Una de les principals crítiques que els professionals fan sobre els objectius assistencials de les DPO és que fomenten el registre i s’està més pendent de clicar i registrar que d’escotar el pacient. Com hem comentat en un apartat anterior, s’ha de desterrar tot objectiu que provoqui un hiperregistre innecessari, però… podem analitzar en aquest sentit els actuals objectius assistencials que formen part de les DPO?

-> Exercici 7. Quin d’aquests objectius de DPO  fomenta clarament un registre innecessari <-

Fer-ho de tots els objectius existents és una feina àrdua que extravasa el present escrit. Però podem agafar, per exemple, l’Estàndard de Qualitat Assistencial (EQA) de l’ICS, un indicador sintètic que agrupa uns 60 subindicadors clínics i analitzar-lo. L’any 2014 l’EQA es va revisar i analitzar en profunditat per part del Sistema d’Informació dels Serveis d’Atenció Primària (SISAP) de l’ICS. Un dels anàlisi que es van fer va ser el d’estimar si realment fomentava el registre innecessari.  A la taula 1 podem veure  els tipus de dada que s’utilitza per al càlcul dels indicadors de l’EQA i la valoració de la seva necessitat de registre per al correcte seguiment d’un pacient.

No tindrem cap dubte de que el registre dels problemes de salut, la prescripció farmacèutica, l’administració de vacunes i els paràmetres analítics són d’obligat registre per al seguiment dels pacients. Podem tenir més discrepàncies a l’hora de valorar la necessitat de registre d’altres variables i actuacions. Dins d’aquestes, es va  considerar com a clarament necessàries la tensió arterial, el pes/IMC, el consum de tabac/alcohol, la exploració del peu diabètic,  retinografia i càlcul dl risc cardiovascular ja que són variables clau en el seguiment de les patologies per les quals es miren en l’EQA (HTA, DM tipus 2, tabaquisme, enolisme…) a les que van adreçades. Probablement l’activitat física i els test de valoració podrien també considerar-se com a clarament necessàries, però es van deixar com a mitjanament necessàries per no haver tanta evidència científica al respecte. Finalment, la valoració de l’ambient segur a la llar i l’ensinistrament d’inhaladors es van considerar com a dubtosament necessari.

Segons aquests criteris, més del 84% dels indicadors de l’EQA utilitzen dades que podríem considerar de registre necessari (veure taula 2). La resta corresponen majoritàriament a indicadors considerats clau estratègicament, com els indicadors de seguiment de pacients en programa ATDOM.

Això ens porta a la reflexió de si veritablement l’EQA ha fomentat un registre innecessari o si, per contra, ens ha ajudat a registrar millor aspectes importants del maneig d’alguns pacients.

Objectius de farmàcia

Els objectius lligats a la prescripció farmacèutica existeixen al sistema de les DPO des de pràcticament els seus inicis. I des del seus inicis han provocat queixes i rebuig entre els professionals, especialment els metges. Tant horribles son?

La majoria d’objectius de farmàcia utilitzats clàssicament han estat orientats a combatre la hiperprescripció i a millorar la selecció del medicament en base a criteris d’eficàcia, seguretat i eficiència. Això els hi ha donat una imatge d’objectius economicistes. És cert que un dels seus objectius és l’estalvi, però amb criteris científics d’ús racional del medicament justificades en gran mesura per la seguretat del pacient. En els darrers anys s’han afegit objectius de prescripció més relacionats amb la seguretat del pacient, la deprescripció i l’adequació de la indicació. Evidentment tot això repercuteix en una disminució de la despesa farmacèutica, però és un error, des del punt de vista clínic, catalogar com a “economicistes” aquests objectius. L’estalvi, que no és quelcom dolent, és un efecte secundari desitjable. La finalitat principal és la seguretat del pacient, i així s’ha d’entendre i abordar per part de gestors i professionals assistencials.

-> Exercici 8. Relaciona  cada objectiu amb el tipus d’objectiu que millor el defineix <-

Impacte de la DPO

Una de les qüestions clau al voltant de les DPO és saber si la seva aplicació ha tingut algun impacte. Històricament es diu que l’impacte a l’hora de modificar l’orientació dels treballadors d’una empresa és inversament proporcional al temps d’aplicació i directament proporcional a la categoria professional del treballador. És a dir, durant els primers anys d’aplicació te més impacte però aquest es va diluint en el temps i te més impacte quan s’aplica sobre treballadors amb més qualificació professional.

En el món sanitari hi ha pocs estudis que avaluen l’impacte de la DPO a llarg termini. Els resultats no són molt concloents, però la impressió és que tenen un cert impacte en modificar l’orientació dels professionals però no hi ha suficient evidència de que això pugui tenir un impacte real en la salut de la població.

En l’anàlisi de l’EQA fet pel SISAP es va constatar l’impacte en la població de tots els indicadors. Com a exemple podem veure el comportament de l’indicador “percentatge de pacients amb ACxFA adequadament antiagregat/anticoagulat“. A la figura 1 podeu veure com en termes relatius s’ha passat d’un 70% de resolució a gener del 2008 a un 86% a desembre del 2013, amb una evolució durant aquest període ininterrompudament ascendent. Si ho valorem amb nombre de casos ben resolts passem de 44.000 a 74.000 en el mateix període a tot Catalunya. Segons l’evidència clínica publicada en una revisió Cochrane de l’any 2005 la correcta anticoagulació dels pacients amb ACxFA evita AVC nous i morts amb una NNT de 25 i 42 respectivament en 1 any i mig de tractament. Si les condicions dels assaigs clínics realitzats fos equiparable a la situació real dels nostres pacients el benefici teòric aconseguit seria de gairebé 1200 AVC i unes 700 mort menys en aquest període.

Qüestionari

Aquest article Com conviure amb les DPO?, tindrà una segona entrega, per elaborar-la ens interessaria molt conèixer la teva opinió sobre alguns aspectes relacionats amb les DPO, per això et proposem respondre de forma anònima algunes preguntes.

A la segona entrega de l’article comentarem les respostes i farem algunes recomanacions fent servir per fer-ho, la vostra opinió.

Respondre el qüestionari no et portarà més de 5 minuts. Gràcies per la teva col·laboració.

-> Qüestionari <-

-> Bibliografia <-