LA RESOLUCIÓ DE L’ATENCIÓ PRIMÀRIA – 2

QUÈ VOL DIR RESOLDRE?

Moltes vegades hem sentit dir que l’AP resol el 95% de les consultes i en deriva un 5%, entenent que tot allò que no derivem vol dir que ho resolem nosaltres. Això és un error. Un diabètic tipus 2 en general no el derivarem, però si el tenim amb una glicada de 10 o sense una retinografia feta en els darrers anys no podem dir que el tenim resolt.

Resoldre és aplicar al pacient allò que cal fer-li i allí on cal fer-li. Si entenem les coses d’aquesta manera, estarem d’acord en que quan jo derivo un angor inestable a urgències de l’hospital o activo un codi ictus en un pacient amb una hemiplegia sobtada estic resolent adequadament el cas, mentre que si tinc un isquèmic sense beta-blocant, o he indicat un antibiòtic en un quadre catarral, no estic oferint una resolució adequada. Així doncs, l’AP primària hauria de resoldre (en situació ideal) el 100% d’allò que li arriba, en uns casos derivant i en altres sense derivar.

Està clar doncs que si volem mesurar la resolució, no es tracta de parlar de percentatge de derivacions o derivacions per 1000 pacients atesos i any. Es necessita un sistema d’informació adequat que ens pugui proporcionar aquesta informació. L’EQA i l’EQPF, que tenim a l’abast els professionals de l’ICS, son una aproximació raonable a aquesta mesura.

De fet, quan a l’enquesta proposàvem l’afirmació:

• Un sistema d’informació amb dades individualitzades és útil per als clínics per millorar la seva pràctica

El 79,1% dels que varen respondre hi estaven d’acord, mentre que només un 2,5% mostraven el seu desacord.

Val la pena insistir en aquest punt en el fet de que una de les crítiques que de vegades fem a aquest sistema d’informació, no deriva de que no sigui útil per als clínics, sinó dels efectes secundaris del seu ús per a aspectes de gestió com poden ser les DPO. Cal separar una cosa de l’altre. Podríem discutir si aquestes dades s’han d’emprar o no per a valorar/comparar professionals. Ho demanàvem en l’enquesta amb la següent afirmació:

• Els indicadors de resultats individuals de l’activitat clínica no s’haurien d’emprar per comparar professionals

El percentatge d’acord era del 36,8%, el de desacord era del 36,1% i el de ni acord ni desacord era del 27,1%. Com es pot veure, l’opinió està molt repartida.

El sistema d’informació ens proporciona als clínics moltes dades pel coneixement del que estem fent i com ho estem fent. Com vulguem emprar aquesta informació és cosa de cadascú de nosaltres, però mols dels indicadors ens estan assenyalen casos concrets mal resolts, amb noms i cognoms. Està en les nostres mans resoldre’ls de forma adequada.

 

PARLANT DE DERIVACIONS

Però, parlem de derivacions, que també val la pena considerar alguns aspectes en relació a la resolució.

Dèiem en l’entrada anterior que hauríem de resoldre tot allò que pel volum que veiem hem de tenir els coneixements i les habilitats per poder fer el seu maneig. Per exemple, un pacient amb simptomatologia prostàtica, molt freqüent, ha de ser diagnosticat i seguit a AP excepte si te criteris quirúrgics, doncs en aquest cas caldrà fer una derivació. És possible que un professional detecti que els seus coneixements sobre aquest tema no estan prou actualitzats, doncs caldrà formació específica, però cal ser conscients que es tracta d’una patologia freqüent i que, per això, l’hem de resoldre a la nostra consulta.

És cert que si analitzem les derivacions que fem els EAP trobarem la hiperplàsia benigna de pròstata com una de les primeres causes de derivació a urologia, la lumbàlgia com una de les primeres causes de derivació a trauma, o altres patologies freqüents que a priori no haurien de ser derivades. No es pot fer una valoració d’això a l’engròs, cal veure que passa en cada cas concret, doncs hi haurà casos en que la derivació és totalment adequada. Però el cert és que, entre una cosa i altra, s’ha anat generant la idea que el problema del col·lapse de les consultes externes dels hospitals està en la baixa resolució de l’AP i l’excés de derivacions. I això, en general, no és, ni de bon tros així. En general, el problema rau en els pacients captius en mans dels especialistes, que els citen i els reciten de forma absurda, enlloc de retornar-los si no necessiten d’una actuació específica. Qualsevol visita tipus “el vull veure d’aquí un any” és clínicament injustificable: vingui d’aquí un any que mirarem el PSA, vingui d’aquí un any per veure com va la seva fibril·lació, vingui d’aquí un any a veure com estem de l’esteatosi de grau I… Consultes externes plenes de segones injustificades i injustificables que no deixen espai per fer primeres visites. Si algú no te clar que és així només cal que se li facilitin les dades. Son números fàcils i ho canten tot.

Per acabar amb el tema de les derivacions, un parell de coses a considerar:

• Caldria que el metge de família podés decidir entre fer una derivació (et passo aquest pacient per al seu seguiment atès que entenc que pertoca en aquest nivell) o una interconsulta (vull saber la teva opinió d’aquest pacient al respecte de..). D’aquesta manera, d’una banda l’MF estaria obligat a concretar que és el que li està demanant al company (i moltes d’aquestes es poden fer sense la presència del pacient, via e-mail, telèfon, teleconsulta…), i d’altra banda evitaria algunes “captures” innecessàries de pacients per part de l’especialista que moltes vegades es fan per inèrcia clínica.
• No tots els professionals tenen els mateixos coneixements sobre cada una de les parcel·les de la nostra pràctica. Per aquest motiu, a banda de que hi haurà casos que “mai” s’haurien de derivar, i d’altres que “sempre” s’haurien de derivar, hi ha tota una zona gris que dependrà de cada professional. Per això, quan de vegades es planteja la possibilitat d’incentivar les “no derivacions”, cal tenir en compte els efectes secundaris de risc pel pacient que pot implicar. Pot resultar perillós incentivar la no derivació

Ens queden encara uns aspectes sobre “Resolució de l’AP” que deixem per a una següent entrada.