ALGUNS ASPECTES DE LA RELACIÓ ATENCIÓ PRIMÀRIA vs ATENCIÓ SECUNDÀRIA

Desprès d’una “petita” aturada per motius logístics, reprenem l’activitat de “Més enllà de la clínica” analitzant algunes dades més de l’enquesta que vàrem fer a l’inici. En concret, anem a valorar els aspectes que fan referència a la complexa relació entre l’Atenció Primària (AP) i l’Atenció Secundària (AS).

Val a dir que sobre aquesta temàtica hi ha molts tòpics, de contingut bidireccional: “la AP no és resolutiva”, “el gran problema de la prescripció és la ‘prescripció induïda’ ”, “jo no soc el secretari de l’especialista”… Què hi ha de cert en tot això?

Quan passem del col·lectiu a la persona, passem del tòpic a la realitat. Tots coneixem a especialistes impresentables i especialistes encantadors. Per cert, també coneixem professionals d’AP de les dues categories. I és que, com deia Carlo Cipolla al seu assaig “Les lleis fonamentals de l’estupidesa humana”, “La probabilitat de que una determinada persona sigui estúpida és independent de qualsevol altra característica de la mateixa persona”. Així doncs, la prevalença de l’estupidesa ha de ser igual a l’AP que a l’AS.

Posant per endavant aquesta premissa, anem a veure que és el que pensem, segons les respostes de les 158 persones que varen participar a l’enquesta, sobre alguns aspectes d’aquesta situació.

 

EL COMPLEX, INFERIORITAT O SUPERIORITAT?

No son pocs els metges de família (MF) que diuen que ells no son qui per a discutir una prescripció feta per l’especialista.

Potser això passa, perquè no es viu la relació com d’igual a igual. Però, per què? És que els especialistes hospitalaris tenen un cert complex de superioritat, o potser els MF tenen complex d’inferioritat?. Doncs dels professionals que han contestat a l’enquesta, ni ha un 84% que està d’acord (i només un 4% en desacord) que els especialistes hospitalaris tenen complex de superioritat, mentre que mira’t a l’inrevés són “només” un 48% els que estan d’acord en que els MF tenen complex d’inferioritat, però en aquest cas el desacord és del 33%. Si separem les dades entre assistencials (n=122) i directius d’EAP (n=20) que han contestat l’enquesta, no s’observen diferències significatives en aquestes opinions.

És estimulant, pensem, aquesta visió pròpia de que la meitat dels MF tenen aquest complex, però caldria corregir la de que el problema (el complex) el tenen els altres. Centrar el problema en la nostra teulada ens capacita per poder actuar sobre ell.

Segurament el fet de que pensem (un 56% està d’acord en l’afirmació) que el pacient te en major consideració l’opinió de l’especialista que la del metge de capçalera, és un dels elements que hi influeixen en la gènesi del complex, i a l’hora també, la visió del rol que estem jugant actualment en el sistema, doncs un 45% de les respostes es mostren d’acord amb l’afirmació que “una de les causes més importants del burnout és el poc prestigi de la primària entre els especialistes hospitalaris” tot i que el desacord arriba al 30%.

Si volem fer una mena de resum de tot plegat diríem que des de l’AP es te, de forma general, la visió de que els especialistes hospitalaris es veuen un graó per damunt dels MF, i que nosaltres i també els nostre pacients tenim i tenen en major consideració allò que diu l’especialista. Amb una elevada prevalença d’aquesta manera de veure, i viure, la situació difícilment podrem actuar per capgirar-la.

És cert que l’especialista te l’avantatge del “pedigrí” i de l’enlluernament tecnològic, i amb això hem de comptar, forma part de les regles del joc. Però no és menys cert, que nosaltres disposem d’una eina clau, de gran potència, la longitudinalitat i també la proximitat, i ambdues han de ser un mecanisme potent de generar confiança, doncs aquest és l’element clau per canviar les coses. Això és el que passa, per exemple, quan ve un pacient a la consulta i ens diu: “l’especialista m’ha donat això, però abans de fer res vull saber que li sembla a vostè”. Tenim la confiança d’aquest pacient i llavors tenim la paella pel mànec.

Però la confiança no apareix per simple generació espontània. Cal treballar-la. No és fàcil aconseguir-la i es pot perdre fàcilment. Un pacient confiarà en nosaltres quan tingui una bona percepció de la nostre competència clínica i del tracte que li dispensem. Han de coincidir ambdues coses per aconseguir la confiança, com ens explica Paling en un molt recomanable article.

El tracte és, doncs, un dels elements claus. No va en contra nostra, al contrari, compartir amb el pacient les habituals incerteses de la nostra pràctica, fer-lo participar en decisions clíniques (prèvia informació adequada de pros i contres de les possibles opcions), inclús expressar-li els nostres dubtes sobre una determinada indicació de l’especialista (prova diagnòstica o tractament). Aquesta pot ser una bona manera d’abordar un dels fantasmes clàssics dels professionals d’AP, el de la prescripció induïda.

 

LA PRESCRIPCIÓ INDUÏDA

La conceptualització més prevalent de la prescripció induïda (PI) és una conseqüència lògica i directa, del complex d’inferioritat esmentat: jo no discuteixo el que posa l’especialista, per tant que ell si faci càrrec, jo no soc el seu secretari, les meves prescripcions “dolentes” son induïdes, si prescric jo el meu EQPF seria una meravella. Què hi ha de cert en tot això?

Mirem de nou les opinions dels enquestats. Davant de l’afirmació “La prescripció induïda és una excusa. El metge pot prescriure el que considera adequat” trobem que hi ha un 37% de respostes que estan d’acord, també un 37% en desacord i ens queda un 26% que no estan ni d’acord ni en desacord. Esta clar que hi ha una bipolarització marcada amb un nombre considerable d’indecisos. I si analitzem possibles diferències segons si les respostes son fetes per majors o menors de 50 anys, no hi trobem diferències, tampoc si ens ho mirem segons si els que responen son metges o infermeres. Si que trobem diferències significatives quan separem les respostes segons directius d’EAP i assistencials, els directius estan d’acord en l’afirmació de que la PI és una excusa en un 55% dels casos, i en desacord en un 25%.

Al preguntar sobre el mateix però de diferent manera, “Cada metge ha de responsabilitzar-se de la seva prescripció” hi ha un acord en el 75% de les respostes, que es redueix a un 40% quan analitzem només les respostes dels directius. I davant de l’afirmació “L’especialista ha de fer les primeres receptes de cada fàrmac”, el grau d’acord general es del 73%, mentre que si mirem només el dels directius es del 60%. Per últim, si la afirmació és “El metge de família ha de ser l’únic amb capacitat de prescriure fora de l’hospital, l’especialista només hauria de fer recomanacions”, trobem un 43% de persones que hi estan d’acord (en desacord el 40%) mentre que en el cas dels directius el 90% hi està d’acord.

Així doncs, tot i que “només” un terç de les respostes no estan d’acord en que la PI és una excusa, hi ha tres quartes parts que diuen que cada metge s’ha de responsabilitzar de les seves prescripcions, els mateixos que creuen que l’especialista ha de fer les primeres receptes. Es podria pensar que es tracta d’un posicionament conjuntural degut al problema de la PI, però tenint en compte que un 40% mostren el seu desacord en que el MF sigui l’únic amb capacitat prescriptora fora de l’hospital, sembla més que és un plantejament conceptual, i això resulta, si més no, preocupant.

D’altra banda, el posicionament dels directius sembla, en aquest cas més coherent amb els interessos de l’AP, doncs un 90% estan d’acord en l’MF com únic prescriptor. Tot i això, el 60% diuen que les primeres receptes les hauria de fer l’especialista. Sembla voler dir que ja que no tenim l’exclusiva, al menys que no ens pengin el mort.

En aquesta vida totes les decisions tenen efectes secundaris. Cal pensar molt i molt els riscos de voler eliminar la PI fent que cada metge sigui responsable de la seva prescripció i és un risc clar en el que hem entrat encara més amb la recepta electrònica per part de l’especialista. Caricaturitzant la situació podríem veure un MF que te una prescripció fantàstica (paracetamol, bafs, rentats nasals…) i un EQPF impecable, mentre els “seus?” pacients van farcits de superprazols, gilicoxibs i condrotots. És realment això el que volem?

Recomanem sobre això la lectura d’un interessant post d’ Abel Novoa a la web “No gracias”.